Еще ярче сказался возрастной фактор на исходах операций в серии из 100 прободных язв[33], опубликованной Форти. Из 17 смертельных исходов только один приходится на 43 больных моложе 40 лет; остальные 16 смертей пришлись на 57 больных старше 40 лет.
Столь бесспорное значение пожилого возраста для судьбы больных с прободными язвами всегда заставляло нас ограничивать показания к первичным резекциям даже в ранние сроки доставки таких больных. Этим объясняется то, что в серии наших паллиативных операций старшие возрастные группы численно более значительные, как то видно из табл. 27.
Таблица 28
| Автор | Число случаев | Смертность после перфорации в % |
| до 6 часов | через 10 часов | через 12 часов | через 18 часов | через 24 часа | через 36 часов | через 48 часов |
| Сосняков | 121 | 8,75 | — | 39,1 | — | 50 | — | 100 |
| Фридман | 111 | 3 | — | 15 | 37,5 | 50 | 83,3 | — |
| Лемберг | 233 | 7,2 | — | 21,3 | — | 40 | — | — |
| Герцберг | 162 | — | — | 24,4 | — | — | 57,7 | — |
| По данным Обуховской больницы | 410 | — | 4,3 | — | 26,6 | — | 75 | — |
Таблица 29
| Срок после перфорации | Число операций | Число смертельных исходов | % |
| До 6 часов | 244 | 26 | 10,7 |
| От 6 до 12 часов | 184 | 37 | 20,0 |
| От 12 до 24 часов | 98 | 42 | 42,8 |
| Позже 24 часов | 54 | 38 | 76,4 |
Ввиду первостепенной важности фактора времени в судьбе больных, приведем еще две таблицы, иллюстрирующие возрастание смертности через каждые шесть часов после перфорации (табл. 28 и 29).
Приведем цифры из сводки Д. Брока, охватывающей 747 операций, сделанных одиннадцатью хирургами Франции (табл. 29).
Те же данные можно представить иначе: до 6 часов после перфорации смертность составляла 10 %, до 12 часов— 14 %, после 12 часов—54 %, а всего 191 смерть на 747 операций, т. е. 25 %.
Этот процент смертности оставался долгое время средней цифрой для большинства крупных больничных отчетов. Она именно такова в приведенной выше сводке Бакей и в недавно опубликованной сводке Элиасона (Eliason), Эбелинга (Ebeling), собравших 1940 случаев американских авторов со смертностью 25,9 % и 3121 случай европейских хирургов со смертностью 22,6 %. По данным Томпсона (Н. L. Thompson)[34], на 424 операции прободных язв смертность составляла 28,7 %. А в крупнейшей больнице Чикаго — Cook Country Hospital — смертность на 700 паллиативных операций за 1925–1938 гг., по Мак Нили (К. W. Mc Nealy) и Гаузеру (I. W. Howser), равнялась 27 %. В 1942 г. в этой же больнице О'Доног (John В. O'Donoghue) и Джекобе (Maurice В. Jacobs) на 200 прободных язв при простых ушиваниях отметили в 151 случае выздоровление и в 49, т. е. в 24,5 %, смертельный исход.
Итак, 25 % смертности при паллиативных ушиваниях перфораций можно считать тем критерием, по отношению к которому надо сравнивать непосредственные исходы радикальных вмешательств, т. е. первичных резекций желудка.
В последние 1948–1953 гг. на 212 операций ушивания прободных язв смертельных исходов было 20, т. е. процент летальности снизился до 9,5. Это значительное снижение по сравнению с предыдущими годами надо отнести главным образом за счет широкого применения антибиотиков.
212 операций ушивания приходится на 613 операций при прободных язвах; у 401 больного за этот же период была сделана первичная резекция желудка. На протяжении почти двадцати лет первичные резекции были одной из главных тем в хирургических клиниках Института имени Склифосовского. Пришло время подвести итоги довольно значительных наблюдений.
* * *
Первичные резекции желудка. Мы должны разобрать два вопроса. Во-первых, почему следует делать первичные резекции взамен простых ушиваний прободных отверстий; это означает анализ неудач при паллиативных операциях. Во-вторых, какой ценой покупается радикальное исцеление, т. е. какова непосредственная смертность при первичных гастрэктомиях.
Отдаленные результаты операций ушитых прободных язв изучаются много лет хирургами всех стран. И хотя мнения о результатах остаются весьма различными у сторонников разных школ, но речь идет именно об оценке результатов, а не о самих исходах, которые оказываются в общем весьма однородными. В Институте имени Склифосовского изучение отдаленных результатов различных желудочных операций предпринималось уже четыре раза (не считая еще двух при раке), в том числе дважды специально после прободных язв.
Напомним итоги очень тщательной проверки, проведенной Е. Г. Цуриновой, которая лично выезжала к больным, не ответившим на анкеты. Прободная язва была ушита у 141 больного, из них 56 умерли в больнице. Из 85 выписавшихся сведения получены о 60. Среди последних 10 человек умерли дома, причем пятеро от случайных причин, а пятеро от желудочных болезней: трое — от рака желудка, один — от вторичного прободения язвы и еще один — от поддиафрагмального абсцесса при вторичной операции.
Остальные 50 человек были разделены на три группы.
1. У 13 больных имели место прогрессирующие органические явления: у 12 — флоридные язвы и у одного — раковое перерождение. Из этих больных семь, в том числе и больной раком, оперированы у нас, еще один — в другой больнице. У остальных пяти на рентгеновских снимках установлено наличие отчетливых ниш.
