Выше подробно разбиралось, как различного типа операции создают больший или меньший риск послеоперационной пептической язвы соустья, и указывалось, что сохранение антрального отдела со всей его слизистой при выключениях по Финстереру создает столь же большую угрозу, как и простые выключения по Эйзельсбергу. Эта серия Огильви служит новым ярким тому доказательством. Сам Финстерер приводит в 1939 г. следующие данные о результатах сделанных им операций (табл. 5).

По данным Финстерера, смертность при резекции по поводу fistulae gastro-jejuno-colicae остается высокой: на 18 случаев было 7 смертельных исходов, что составляет 38,8 %. Среди причин смертности фигурирует перитонит (4 случая: в одном случае после двухмоментной резекции с наложением ani praeternaturalis в первом этапе; в другом случае от инфицирования брюшной полости кишечным содержимым во время операции; в двух последних случаях причина перитонита не ясна). Пневмония имела место в 2 случаях, хрониосепсис — в одном.

Но замечательный пример с абсолютной доказательностью можно привести из материала Lahey Clinic в Бостоне, опубликованного Семуэлом Маршалом[20]. У больного после каждой из двух резекций желудка возникали пептические язвы соустья. Как то видно из приложенных рентгенограмм, после второй из этих резекций желудок был удален почти целиком и все-таки опять возникла пептическая язва соустья. Тогда больному иссекли оставшийся до сих пор выключенным антральный отдел, не трогая самой пептической язвы. Последовало быстрое заживление пептитической язвы и полностью исчезли все прежние многолетние мучительные симптомы.

Материал этой клиники, касающийся послеоперационных пептических язв соустья, за последние годы публиковался дважды. В 1942 г. Кифер (Everett D. Kiefer) опубликовал 12 случаев пептических язв после резекций, из которых шесть были повторно оперированы, а остальные подвергались консервативному лечению.

В цитированной выше работе Маршала приведен отчет о 62 субтотальных гастрэктомиях по поводу послеоперационных пептических язв соустья: 56 после гастроэнтеростомий и 6 после резекций. На эти 62 трудные резекции было всего три смерти, т. е. 4,8 %. В этот материал включены 11 особо тяжелых случаев fistulae gastro-jejuno-colicae, давших всего одну смерть. Операционная смертность в этой клинике исключительно низка. В самом деле, все 318 субтотальных гастрэктомий отчетной серии (за 7 лет — до 1 января 1944 г.), включая вышеназванные 62 гастрэктомий при язвах соустья, дали 3,4 % смертности; за вычетом этой самой тяжелой группы смертность при обычных резекциях составляла всего 2,8 %.

Но самое замечательное — это исходы, полученные при желудочно-каловых свищах. Это достигается двухмоментной операцией, причем в первый этап пересекают терминальный конец тонкой кишки около слепой и пересаживают его в colon descendens, тотчас ниже левого угла. Этим выключается заполнение всей правой половины толстого кишечника и поперечной кишки вместе со свитом и кал уже не может попадать в желудок. В результате больной заметно поправляется, и через 6–8 недель можно делать вторую операцию с хорошими шансами для больного. Как видно на прилагаемом рисунке, второй этап состоит в резекции короткого оставленного кончика подвздошной кишки, слепой, восходящей и поперечной кишок вместе со свищом в желудок; резекцию заканчивают не доходя левого угла толстой кишки. Тощая кишка резецируется вместе с соустьем и восстанавливается конец в конец. Высокая субтотальная гастрэктомия заканчивает все вмешательство (рис. 32).

«Операция не столь грандиозна, — пишет Маршал, — как это кажется при первом ознакомлении, ибо удаление толстой кишки чрезвычайно облегчает резекцию желудка и тощей кишки. Отдаленные результаты были превосходны, а операционная смертность на этой маленькой серии в 11 случаев только 9 % (одна смерть на 11 резекций)».

Рис. 32. Схема операции Маршала при пептической язве.

Операция эта имеет еще и то громадное преимущество, что она не сопровождается временным наружным каловым свищом, как предлагает делать Монро. Последний исходит из концепции, что тяжесть состояния больного обусловливается не столько потерей пищевых продуктов, уходящих через свищ из желудка в толстую кишку, сколько постоянным гастроэнтеритом, причиненным каловым загрязнением желудка. Весь кишечник находится в состоянии острого воспаления. Резкое улучшение можно получить благодаря отводящей колостомии.

Последняя накладывается из косого или поперечного разреза на правый печеночный угол по типу операции Пауль-Микулича. «Неделю или две после вскрытия колостомии все еще воспаленный кишечник выводит наружу жидкие испражнения, и кожа вокруг свища становится красной, если не предотвратить такую возможность заранее. Больной и его близкие теряют терпение и считают, что колостомия была сделана напрасно. Но, благодаря ежедневным промываниям как через колостомию, так и через прямую кишку, дистальная часть толстой кишки постепенно становится чище и содержит лишь немного жидкости, которая проходит через свищ. Прекращается дальнейшее каловое загрязнение желудка, постепенно стихает воспаление во всем кишечнике и состояние больного улучшается. У него проходят отеки и hallitosis; аппетит становится отличным, он прибавляет в весе и чувствует себя заметно поправившимся.

Надо заметить, что улучшение после колостомии не бывает немедленным. Через 6 или 8 недель после предварительной колостомии производят вторую операцию. Непрерывное внутривенное вливание в течение всей операции. Воспалительный процесс, отмеченный во время производства колостомии, исчезает. Первая задача — отделить толстую кишку. Обычно лишь небольшой ее участок бывает поражен и может быть просто погружен. Так как толстая кишка выключена, риск от этого ушивания очень невелик. Остальная часть операции выполняется, как при неосложненных желудочно-кишечных язвах.

Через 10 дней после гастрэктомии шпору на колостомии раздавливают, восстанавливая проходимость толстой кишки, а спустя 3 недели колостомию закрывают экстраперитонеально, тщательно ввертывая края. Отсроченные первичные швы показали свою ценность для окончательного закрытия таких ран»[21].

Конечно, когда все это уже закончено, то можно радоваться вместе с больными и верить Монро, который заявляет, что не бывает более признательных больных, чем те, которых избавили от желудочно-калового свища. Но сам он не отрицает недостатков этого плана, при котором больные проводят не менее 3 месяцев в больнице, подвергаются трем операциям и вынуждены почти все это время терпеть ужасные неприятности наружного калового свища. Поскольку это — цена жизни, надо мириться. Но невольно привлекает схема двухмоментной реконструкции, предлагаемой Маршалом. По сравнению с только что изложенной операцией, в которой вся толстая кишка остается цела, эта схема предусматривает окончательное удаление всей правой ее половины. Конечно, это недостаток, но не потому, что правая половина толстой кишки обычно человеку не мешает; огромный опыт показывает, что без правой половины толстой кишки можно жить совершенно без ущерба. Сама по себе эта резекция тяжеловата. И хотя Маршал правильно указывает, что благодаря колэктомии вся остальная часть резекции желудка и анастомоза с пептической язвой очень облегчаются, — чему мы безусловно верим, — все же операция получается весьма обширная.

Зато операция Маршала не только избавляет больного от наружного калового свища, но предварительное выключение толстой кишки производит более совершенно, т. е. полнее. А это должно помочь больным улучшить свое состояние быстрее и надежнее.

Нам остается рассмотреть последнюю группу изменений, связанных с перенесенными резекциями желудка, а именно нарушения состава крови. Литература по этому вопросу неисчислима, но, к счастью, в основном дело уже выяснено достаточно.