Рис. 8.6. Эндоназальное зондирование при врожденных дакриоциститах.

а – положение и фиксация ребенка для ретроградного зондирования; б – методика ретроградного зондирования носослезного протока: 1 – пуговчатый зонд в нижнем носовом ходе; 2 – зонд в устье носослезного протока; 3 – основание нижней носовой раковины; 4 – слезный мешок и проток; 5 – средняя носовая раковина.

Хронический гнойный дакриоцистит. Хроническое воспаление слезного мешка (дакриоцистит) развивается чаще вследствие нарушения проходимости носослезного протока. Задержка слезы в мешке приводит к появлению в нем микроорганизмов, чаще стафилококков и пневмококков. Образуется гнойный экссудат. Больные жалуются на слезотечение и гнойное отделяемое. Конъюнктива век, полулунная складка слезное мясцо гиперемированы. Отмечается припухлость области слезного мешка, при надавливании некоторую из слезных точек выделяется слизисто–гнойная или гнойная жидкость. Постоянное слезотечение и гнойные выделения из слезноп мешка в конъюнктивальную полостс являются не только болезнью "дис комфорта", но и фактором сниженш трудоспособности. Они ограничивают возможность выполнения ряда профессий (токари, ювелиры, хирурги, водители транспорта, люди, работающие с компьютерами, артисты, спортсмены и т. д.).

Заболеванию подвержены чаще лица среднего возраста. У женщин дакриоцистит встречается чаще, чем у мужчин. Слезотечение резко усиливается на открытом воздухе, особенно при морозе и ветре, ярком свете.

Дакриоциститы нередко приводят к тяжелым осложнениям и инвалидности. Даже малейший дефект эпителия в роговице при попадании соринки может стать входными воротами для кокковой флоры из застойного содержимого слезного мешка. Возникает ползучая язва роговицы, приводящая к стойкому нарушению зрения. Тяжелые осложнения могут возникнуть и в том случае, если гнойный дакриоцистит остается нераспознанным перед полостной операцией на глазном яблоке.

В этиопатогенезе дакриоцистита играют роль многие факторы: профессиональные вредности, резкие колебания температуры окружающего воздуха, заболевания носа и придаточных пазух, травмы, снижение иммунитета, вирулентность микрофлоры, диабет и т. д. Закупорка носослезного протока чаше всего возникает в результате воспаления его слизистой оболочки при ринитах. Иногда причиной нарушения проходимости носослезного протока бывает его повреждение при травме, нередко хирургической (при пункции гайморовой пазухи, гайморотомии). Однако большинство авторов считают основной причиной развития дакриоциститов наличие патологических процессов в полости носа и его придаточных пазухах.

В настоящее время хроническое воспаление слезного мешка лечат в основном хирургическим путем: выполняют радикальную операцию – дакриоцисториностомию, с помощью которой восстанавливают слезоотведение в нос. Суть операции состоит в создании соустья между слезным мешком и полостью носа. Операцию выполняют с наружным или внутриносовым доступом.

Принцип наружной операции был предложен в 1904 г. ринологом Тоти, позднее она совершенствовалась.

Рис. 8.7. Этапы наружной дакриоцисториностомии.

а – рассечение слизистой оболочки носа и стенки слезного мешка: 1 – слезный мешок; 2 – слизистая оболочка носа; б – наложение швов на задние лоскуты слизистой оболочки носа и слезного мешка; в – наложение швов на передние лоскуты слизистой оболочки носа и слезного мешка.

Дюпюи–Дютан и другие авторы производят дакриоцисториностомию под местной инфильтрационной анестезией. Выполняют разрез мягких тканей до кости длиной 2.5 см, отступив от места прикрепления внутренней связки век в сторону носа 2–3 мм. Распатором раздвигают мягкие ткани, разрезают надкостницу, отслаивают ее вместе со слезным мешком от кости боковой стенки носа и слезной ямки до носослезного канала и отодвигают кнаружи. Формируют костное окно размером 1.5·2 см при помощи механической, электрической или ультразвуковой фрезы. Разрезают в продольном направлении слизистую оболочку носа в костном "окне" и стенку слезного мешка (рис. 8.7, а), накладывают кетгуговые швы сначала на задние лоскуты слизистой оболочки носа и мешка, затем – на передние (рис. 8.7, б–в). Перед наложением передних швов в область соустья вводят дренаж в сторону полости носа. Края кожи сшивают шелковыми нитями. Накладывают асептическую давящую повязку. В нос вводят марлевый тампон. Первую перевязку производят через 2 дня. Швы снимают через 6–7 дней.

Эндоназалъная дакриоцисториностомия по Весту с модификациями также выполняется под местной анестезией.

Для правильного ориентирования в положении слезного мешка медиальную стенку слезного мешка и слезную косточку прокалывают зондом, введенным через нижний слезный каналец. Конец зонда, который будет виден в носу, соответствует задненижнему углу слезной ямки (рис. 8.8). На боковой стенке носа, впереди средней носовой раковины, выкраивают соответственно проекции слезной ямки лоскут слизистой оболочки носа размером 1·1,5 см и удаляют его. В месте проекции слезного мешка удаляют костный фрагмент, площадь которого 1x1,5 см. Выпяченную зондом, введенным через слезный каналец, стенку слезного мешка рассекают в виде буквы "с" в пределах костного окна и используют для пластики соустья. При этом открывается выход для содержимого слезного мешка в полость носа.

Рис. 8.8. Этапы внутриносовой дакриоцисториностомии.

а – вид сбоку со стороны полости носа; б: 1 – резекция лоскута в месте проекции слезного мешка; 2 – откидывание временного лоскута слизистой оболочки с боковой стенки носа для облегчения обзора; 3 – образование костного окна; 4 – формирование соустья слезного мешка с полостью носа.

Рис. 8.9. Этапы внутриносовой лакориностомии.

1 – лакостома и интубационная трубка (вид со стороны полости носа); 2 – интубационная трубка из силикона.

Оба способа (наружный и внутриносовой) обеспечивают высокий процент излечения (95–98%). Они имеют как показания, так и ограничения.

Внутриносовые операции на слезном мешке отмечаются небольшой травматичностью, идеальной косметичностью, меньшим нарушением физиологии системы слезоотведения. Одномоментно с основной операцией можно устранить анатомические и патологические риногенные факторы. Такие операции успешно проводят в любой стадии флегмонозного дакриоцистита.

В последние годы разработаны эндоскопические методы лечения: эндоканаликулярная лазерная и внутриносовая хирургия с применением операционных микроскопов и мониторов.

При комбинированных нарушениях проходимости слезных канальцев и носослезного протока разработаны операции с наружным и внутриносовым подходом – каналикулориностомия с введением на длительный срок в слезоотводящие пути интубационных материалов – трубок, нитей и т. д.

При полном разрушении или облитерации слезоотводящих путей выполняют лакориностомию – создание нового слезоотводящего пути из слезного озера в полость носа с помощью лакопротеза из силикона или пластмассы (рис. 8.9), который вводят на длительный срок. После эпителизации стенок лакостомы протез удаляют.