Рис. 5.15. Тангенциальная кератотомия.

а – обозначен сильно преломляющий меридиан, перпендикулярно к нему алмазным ножом проводят два тангенциальных надреза; б – уплощение роговицы (ослабление рефракции) в меридиане надрезов; в – состояние роговицы через 2 года после операции; острота зрения 1,0 без коррекции.

При дальнозоркости необходимо увеличить преломляющую силу роговицы с 40,0–43,0 до 42,0–50,0 дптр в зависимости от степени гиперметропии. Этого достигают путем воздействия на периферическую часть роговицы инфракрасной (тепловой) энергии, под действием которой коллаген стромы роговицы сжигается, кольцо периферической части роговицы сокращается, а центральная оптическая зона "выбухает", при этом рефракция роговицы усиливается (рис. 5.17). .

Термическое воздействие осуществляют с помощью специальной тонкой иглы (электрода), которая автоматически выдвигается на заданную глубину и в момент укола роговицы нагревается до 700–1.000°С, поэтому сокращение ткани происходит по всей толщине роговицы. Количество уколов и схему их расположения рассчитывают по специальной компьютерной программе в зависимости от параметров глаза пациента. Операция позволяет исправить дальнозоркость от 0,75–5,0 дптр и дальнозоркий астигматизм (при воздействии на один из главных меридианов астигматического глаза) до 4,0 дптр.

В настоящее время благодаря применению твердотельного лазера тепловая энергия заменена на лазерную, в результате чего снизилась травматичность операции.

Хрусталиковая рефракционая хирургия включает несколько методов воздействия на рефракцию глаза:

■ удаление прозрачного хрусталика – рефракционая ленсэктомия с введением искусственного хрусталика или без него

■ введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы.

Удаление прозрачного хрусталика с целью коррекции близорукости предложил Фукала еще в 1890 г., но она не получила распространения из–за тяжелых осложнений. В настоящее время благодаря применению современной микрохирургической техники риск развития осложнений снижен, но метод может быть использован при близорукости не выше 20,0 дптр.

С целью коррекции дальнозоркости высокой степени выполняют операцию замены прозрачного хрусталика на более сильную интраокулярную линзу в 30–48 дптр в зависимости от анатомических и оптических параметров глаза.

В настоящее время для коррекции аметропий высоких степеней используют методику введения в глаз дополнительной корригирующей линзы – "очки внутри глаза". Супертонкую эластичную линзу вводят в заднюю камеру глаза через минимальный разрез и помещают перед прозрачным хрусталиком, поэтому ее называют интраокулярной контактной линзой. Отрицательная интраокулярная линза позволяет корригировать близорукость до –20,0–25,0 дптр, положительная линза – дальнозоркость до +12,0–15,0 дптр.

Рис. 5.17. Термокератокоагуляция. а – после термокератокоагуляции изменяется радиус кривизны роговицы, увеличивается ее оптическая сила (пунктирные линии); б – термическое воздействие: наносят по три точки на периферических концах радиусов, центральная зона диаметром 7 мм остается свободной; в – следы термического воздействия через 6 мес после операции.

Современные методы рефракционной хирургии глаза весьма эффективны, обеспечивают качественное стабильное зрение и с успехом заменяют очки и контактные линзы.

Эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции

Под воздействием излучения эксимерного лазера из собственного вещества роговицы формируется линза заданной оптической силы.

S. Trokel и соавт. (1983) доказали возможность дозированного испарения роговицы с микронной точностью с помощью эксимерного лазера.

Приоритет в проведении эксимер–лазерных операций с целью коррекции аномалий рефракции в России принадлежит офтальмологической школе академика Святослава Федорова (1984), а за рубежом – Т. Seiler (Германия, 1985) и L’Esperance (США, 1987).

Лазерное излучение с длиной волны 193 нм разрывает межатомные и межмолекулярные связи в поверхностных слоях роговицы с точностью до десятых долей микрона. Клинически этот феномен проявляется в послойном испарении роговицы – фотоабляции (рис. 5.18).

Операции выполняют по индивидуальным программам, создаваемым на основе сложных математических расчетов. Построение и реализацию программы изменения рефракции роговицы осуществляют с помощью компьютера. Операция не оказывает негативного воздействия на другие структуры глаза – хрусталик, стекловидное тело, сетчатку.

Рис. 5.18. Высокоскоростная фотография фотоабляции роговицы.

В состав каждой офтальмологической эксимерлазерной установки входят эксимерный лазер (источник ультрафиолетового излучения), формирующая оптическая система, цель которой – преобразовать структуру лазерного пучка и доставить его на поверхность роговицы; управляющий компьютер, операционный микроскоп, кресло хирурга и операционный стол для пациента.

В зависимости от типа формирующей системы, определяющей возможности и особенности технологии испарения роговицы, все установки делят на гомогенные (диафрагмирующие и масочные), сканирующие, полусканирующие и пространственные. Так, при использовании принципа лазерного диафрагмирования излучение попадает широким пучком на диафрагму или систему диафрагм, постепенно раскрывающихся или закрывающихся с каждым новым импульсом. При этом в центре роговицы испаряется более толстый слой ткани, чем по ее краям, в результате чего она становится менее выпуклой и рефракция уменьшается. В других установках излучение попадает на роговицу через специальную маску неравномерной толщины. Через более тонкий слой в центре испарение происходит быстрее, чем на периферии.

В сканирующих системах поверхность роговицы обрабатывают лазерным пучком небольшого диаметра – технология "летающего пятна", причем луч движется по такой траектории, чтобы на поверхности роговицы сформировалась линза заданной оптической силы.

К лазерам пространственного типа относится система "Профиль" (рис. 5.19), разработанная С. Н. Федоровым. Основная идея пространственного распределения лазерной энергии в системе "Профиль–500" заключается в том, что излучение попадает на роговицу широким пучком с гауссовым, т. е. параболическим, профилем распределения лазерной энергии. Вследствие этого за одну и ту же единицу времени в местах, на которые воздействовала энергия большей плотности, ткани испаряются на большую глубину, а в местах, где плотность энергии меньше, – на меньшую.

Основными рефракционными эксимерлазерными операциями являются фоторефроктивная кератэктомия (ФРК) и лазерный интрастромальный кератомилез ("Лазик").

Показаниями к выполнению рефракционных эксимерлазерных операций являются в первую очередь непереносимость контактной и очковой коррекции, близорукость, гиперметропия и астигматизм различной степени выраженности, а также профессиональные и социальные потребности пациентов не моложе 18 лет.

Противопоказаниями к проведению ФРК служат глаукома, состояния сетчатки, предшествующие отслойке, или отслойка, хронические увеиты, опухоли глаз, кератоконус, снижение чувствительности роговицы, синдром "сухого глаза", диабетическая ретинопатия, эктопия зрачка, выраженный аллергический статус, аутоиммунная патология и коллагенозы, тяжелые соматические и психические заболевания. При наличии катаракты выполнение ФРК нецелесообразно, так как сразу после экстракции катаракты рефракцию глаза можно откорригировать с помощью искусственного хрусталика.