■ С точки зрения влияния на анатомо–функциональное состояние глаза целесообразно выделить осложненные и неосложненные аметропии. Единственным лечением неосложненных аметропий является снижение некорригированной остроты зрения, при этом корригированная, или максимальная, острота зрения остается нормальной. Иными словами, неосложненная аметропия – это только оптический дефект глаза, обусловленный определенным сочетанием его анатомо–оптических элементов. Однако в ряде случаев аметропии могут служить причинами развития патологических состояний, и тогда уместно говорить об осложненном характере аметропии. В клинической практике можно выделить следующие ситуации, в которых прослеживается причинная связь между аметропией и патологическими изменениями зрительного анализатора.

• Рефракционная амблиопия (при врожденных аметропиях, астигматизме, аномалиях рефракции с анизометропическим компонентом).

• Косоглазие и нарушение бинокулярного зрения.

• Астенопия (от греч. astenes – слабый, opsis – зрение). Этим термином объединяют различные расстройства (утомляемость, головная боль), которые возникают при зрительно») работе на близком расстоянии. Аккомодативная астенопия обусловлена перенапряжением аккомодации при длительной работе на близком расстоянии и возникает у пациентов с гиперметропической рефракцией и уменьшенным запасом аккомодации. Так называемая мышечная астенопия может возникать при неадекватной коррекции миопии, вследствие чего возможно усиление конвергенции в связи с необходимостью рассматривания предметов на близком расстоянии.

• Анатомические изменения. При прогрессирующей миопии высокой степени вследствие значительного растяжении заднего полюса глаза возникают изменения сетчатки и зрительного нерва (рис. 5.9). Такую близорукость называют осложненной.

■ С точки зрения стабильности клинической рефракции следует выделять стационарные и прогрессирующие аметропии.

Истинное прогрессирование аметропии характерно для миопической рефракции. Прогрессирование близорукости происходит вследствие растяжения склеральной оболочки и увеличения длины переднезадней оси. Для характеристики скорости прогрессирования миопии используют годичный градиент ее прогрессирования:

ГГ =[СЭ₂–СЭ₁]/Т (дптр/год)

где ГГ – годичный градиент прогрессирования; СЭ₂ – сферический эквивалент рефракции глаза к концу наблюдения; СЭ₁ – сферический эквивалент рефракции глаза в начале наблюдения; Т – период времени между наблюдениями (годы).

При годичном градиенте менее 1 дптр близорукость считают медленно прогрессирующей, при градиенте 1,0 дптр и более – быстропрогрессирующей (при этом необходимо решить вопрос о выполнении операции, стабилизирующей прогрессирование миопии, – склеропластики). В оценке динамики близорукости могут помочь повторные измерения длины оси глаза с помощью ультразвуковых методов.

Среди прогрессирующих вторичных (индуцированных) аметропий прежде всего необходимо выделить кератоконус. В течении заболевания выделяют четыре стадии, прогрессирование кератоконуса сопровождается усилением рефракции роговицы и неправильного астигматизма на фоне заметного снижения максимальной остроты зрения.

Принципы коррекции аметропий

Основная задача любой коррекции аметропий в конечном счете сводится к созданию условий для фокусировки изображения предметов на сетчатке. В зависимости от принципа действия методы коррекции аметропий условно можно разделить на две большие группы: методы, не изменяющие рефракцию основных преломляющих сред глаза, – очковые и контактные линзы, или так называемые традиционные средства коррекции; методы, изменяющие рефракцию основных преломляющих сред глаза, – хирургические.

При миопии основная цель коррекции – уменьшение рефракции, при гиперметропии – ее усиление, а при астигматизме – неравномерное изменение оптической силы главных меридианов.

В ряде случаев при выборе метода коррекции аметропии приходится использовать термин "непереносимость“ коррекции. Этот термин собирательный: объединяет комплекс объективных и субъективных симптомов, при наличии которых применение того или иного метода коррекции ограничено.

Следует различать непосредственное влияние коррекции на остроту зрения и зрительную работоспособность – "тактический" эффект оптической коррекции, а также влияние па динамику рефракции и некоторые болезненные состояния глаза (астенопия, спазм аккомодаций, амблиопия, косоглазие) – стратегический эффект. Второй эффект в известной мере реализуется через первый.

Коррекция аметропий с помощью очковых линз

Несмотря на достижения в области контактной и хирургической коррекции зрения, очки остаются наиболее распространенным способом коррекции аметропий. К их основным достоинствам следует отнести доступность, практическое отсутствие осложнений, возможность моделирования и изменения силы коррекции, а также обратимость эффекта. Основной же недостаток очков обусловлен тем обстоятельством, что очковая линза располагается на определенном (около 12 мм) расстоянии от вершины роговицы и, таким образом, не составляет с глазом единой оптической системы. В связи с этим очковые линзы (особенно так называемых высоких рефракций) оказывают существенное влияние на величину ретинального, т. е. формирующегося на сетчатке, изображения предметов. Ослабляющие рефракцию рассеивающие (отрицательные) линзы их уменьшают, а усиливающие, собирающие (положительные), наоборот, увеличивают. Кроме того, очковые линзы высоких рефракций могут изменять поле зрения.

В зависимости от оптического действия различают стигматические, или сферические (рис. 5.10), астигматические, или асферические (рис. 5.11), и призматические очковые линзы. В астигматических линзах (цилиндрах) выделяют ось и расположенное перпендикулярно оси оптически деятельное сечение. Преломление лучей происходит только в плоскости деятельного сечения. По числу оптических зон очковые линзы подразделяют на монофокальные и мультифокальные (две зоны и более).

Рис. 5.10. Ход лучей через собирающую (а) и рассеивающую (б) линзы, применяемые для коррекции гиперметропии и миопии соответственно.

Рис. 5.11. Ход лучей через выпуклую цилиндрическую линзу. Объяснение в тексте.

При обследовании пациента с целью назначения очков необходимо решить две тесно связанные между собой задачи: определить статическую рефракцию каждого глаза; выбрать адекватную оптическую коррекцию, которая зависит от состояния статической и динамической рефракции, возраста больного, монокулярной и бинокулярной переносимости очков, а также показаний к их назначению.

Целесообразно придерживаться следующего порядка обследования:

■ определение остроты зрения каждого глаза

■ уточнение вида и степени аметропии с помощью субъективного метода (предварительно возможно проведение автоматической рефрактометрии), основанного на определении максимальной остроты зрения с коррекцией (существенное повышение остроты зрения будет свидетельствовать о преимущественном влиянии рефракции па этот показатель)

■ у детей дошкольного возраста и пациентов с амблиопией проведение медикаментозной циклоплегии и определение рефракции с помощью объективных и субъективных методов в условиях выключенной аккомодации

■ уточнение максимальной остроты зрения с помощью пробной контактной коррекции или пробы с диафрагмой