Иммунодиагностика аутоиммунных заболеваний глаз, или "аутоиммунного компонента" при заболеваниях другой этиологии основывается на обнаружении клеточной сенсибилизации (РБТЛ, РТМЛ), аутоантител (ИФА, РИГА), исследовании концентрации ЦИК. При этом следует учитывать, что в норме аутоантитела и аутосенсибилизация не обнаруживаются (их уровень ниже чувствительности лабораторных методов).
В качестве антигенных препаратов в реакциях in vitro часто используют высо кооч и те нные тканевые фракции, полученные из тканей глаз (сетчатка, роговица, хрусталик) или других органов (печень, почки, коллагены, ДНК и т. д.) крупного рогатого скота или свиньи. Идеально применение искусственно синтезированных полипептидов – аналогов аутоантигенов человека, что позволяет исключить ошибки диагностики, обусловленные видоспецифичностью тканевых белков.
К тканеспецифическим антигенам глаза (встречающимся только в глазу) относят ряд белков сетчатки: S–антиген (от "soluble" – растворимый, мол. масса 48–52 кДа), 1RBP (интерфоторецепторный, мол. масса 140 кДа), RBP (ретиноидсвязываюший протеин, мол. масса 13 кДа) и др.; хрусталиковые кристаллины (a, pi и ph, у – отдельные субклассы); аутоантигены роговицы (мол. масса 64 и 54–55 кДа – так называемая главная пара кератинов). Важная роль этих антигенов в развитии аутоиммунных поражений соответствующих структур глаза установлена при таких заболеваниях, как экспериментальный аутоиммунный увеит, симпатическая офтальмия, язва Мурена, краевые кератиты, факогенные увеиты.
В глазу имеется также ряд перекрестно реагирующих антигенов, как интраокулярных, так и межорганных. Первое положение важно для понимания возможных механизмов генерализации патологического процесса в глазу, второе – при расшифровке причины развития офтальмопатологии на фоне сопутствующих соматических заболеваний. Примером может служить наличие сходных антигенных детерминант в структурах роговицы и склеры, а также в пигментном эпителии сетчатки. S–антигенподобный белок обнаружен в клетках цилиарного тела и трабекулы животных. Единственным экстраокулярным органом, где присутствует S–антиген (и IRBP), является эпифиз, что обусловлено общностью эмбриогенеза эпифиза и глаза. В хрусталике обнаруживают антигены, имеющие общие детерминанты с другими тканями глаза (роговица, радужка, хориоидея, пигментный эпителий сетчатки, цилиарное и стекловидное тело), а также тканями других органов (базальные мембраны почечных клубочков, синовиальная ткань суставов и сухожилий, мышцы, кожа, печень, селезенка, слюнные железы и эндотелий сосудов). Перекрестно реагирующие эпитопы выявлены в сосудистой оболочке глазного яблока и печени.
Некоторые из тканеспецифических антигенов глаза имеют перекрестно реагирующие детерминанты с компонентами отдельных микроорганизмов, что может служить предпосылкой для развития офтальмопатологии у инфицированных лиц (например, М–пептид S–антигена сетчатки и ДНК вируса гепатита В, а также вирусов лейкемии и саркомы; IRBP–антиген и белок с мол. массой 86 кДа, выделенный из Е. coli).
Важно иметь в виду, что органоспецифические реакции могут развиваться не только при "истинно" аутоиммунных формах офтальмопатологии. Эти реакции являются закономерной составной частью иммунного ответа на травму, инфекцию, сосудистые изменения и другие повреждающие факторы при ряде глазных заболеваний неаутоиммунной природы.
Выраженное и продолжительное усиление иммунного ответа на антигены измененных тканей свидетельствует о нарушении органоспецифического аутоиммунитета. В таких случаях аутоиммунные реакции могут стать одним из ключевых или доминирующим патогенетическим фактором офтальмопатологии.
Клинико–иммунологическое прогнозирование течения глазных заболеваний и определение показаний к применению иммунотропных средств базируется на знании особенностей реагирования больных и роли иммунопатологических факторов при той или иной форме офтальмопатологии.
Воспалительные заболевания глаз
Кератиты и кератоувеиты. При воспалительном процессе в роговице очень важно провести исследование слезной жидкости, прежде всего определить содержание в ней иммуноглобулинов трех основных классов. В нормальной слезной жидкости обязательно присутствует IgA (5–20 мг%), частично связанный с секреторным компонентом; IgG обнаруживают редко (примерно у 30% в популяции) и обычно в низких концентрациях (до 10 мг%). IgM в норме обычно отсутствует или, как и IgG, присутствует в следовых количествах, которые можно выявить только с помощью высокочувствительных тестов.
Повышение концентрации иммуноглобулинов в слезной жидкости свидетельствует об активации местного (MALT–опосредованного) иммунитета, причем подъем уровня IgA и особенно обнаружение IgM чаще всего обусловлены развитием острого инфекционного процесса в роговице, а наличие IgG – хронической инфекцией или развитием аутоиммунного компонента. Умеренное повышение секреции IgA чаще всего имеет компенсаторный характер и редко ассоциируется с неблагоприятным прогнозом заболевания.
Патогенетически неблагоприятным признаком является дефицит IgA в слезной жидкости, отражающий недостаточность местного иммунитета. Установлено, что при офтальмогерпесе значительное снижение уровня IgA в больном глазу (по сравнению с содержанием его в парном, клинически интактном, глазу) может служить прогностическим критерием изъязвления роговицы и является показанием к проведению заместительной γ–глобулинотерапии (местно в инъекциях) и строгим противопоказанием к применению кортикостероидов. Гиперпродукция IgA (концентрация его в слезной жидкости больного глаза в 2–3 раза выше, чем в парном глазу) отмечается преимущественно при дисковидных кератитах без изъязвления. В случаях одновременного повышения уровня IgA в слезной жидкости (до 60 мг% и выше) и сыворотке (более 500 мг%) патогенетически обосновано применение кортикостероидной терапии в сочетании с противовирусными препаратами.
При вирусных кератитах очень важным фактором иммунной защиты является интерферонообразование. У больных офтальмогерпесом ИФН–α в слезной жидкости выявляют редко (не более чем у 20%), в сыворотке – по–разному – от отсутствия до обнаружения у 80% больных (по данным разных авторов). Ослабление способности к продукции ИФН–α сопряжено с тяжелым течением и частыми рецидивами вирусиндуцированных кератитов и кератоувеитов. Этим объясняется высокая терапевтическая эффективность интерферонотерапии. Наиболее целесообразно применение индукторов интерферона (например, полудана, актипола), стимулирующих выработку эндогенного цитокина. Введение экзогенного интерферона (лекарственная форма) может привести к ослаблению интерфероногенеза и соответственно к снижению лечебного эффекта.
Наряду с дефицитом интерферонообразования при кератитах может отмечаться выраженное усиление продукции ФНО–α в сыворотке (до 700–1.000 пкг/мл) и слезной жидкости (до 70–100 пкг/мл), например при ассоциации воспалительного процесса в роговице с хроническим гепатитом В. Предполагают, что гииерпродукция этого провоспалительного белка наряду с цитодеструктивным действием вируса может способствовать развитию аутоиммунного компонента и внести существенный вклад в развитие тяжелой стромалыюй патологии роговицы.
Установлены критерии, позволяющие прогнозировать течение кератитов, основываясь на определении уровня нротивороговичных антител с помощью РНГА. Титры антител в слезной жидкости в пределах 1:32–1:128 (при отсутствии аутоантител в крови и слабой клеточной сенсибилизации) расцениваются как нормальная ткансспецифическая реакция и ассоциируются с благоприятным исходом заболевания. Гиперпродукция антител в слезной жидкости (титры больше 1:512) в сочетании с системными аутоиммунными реакциями часто сопровождается изъязвлением роговицы. Отсутствие или низкие уровни нротивороговичных антител в слезной жидкости и сыворотке (меньше 1:8–1:16) при клинической картине тяжелого стромального кератита свидетельствуют о неадекватном ослаблении местного иммунитета (подобно дефициту IgA в слезной жидкости) и/или образовании патологических ЦИК, способствующих формированию поствоспалительных бельм.
