Хирургическое восстановительное лечение начинают не ранее чем через 1 год после ожога. В первую очередь устраняют вывороты и завороты век, производят рассечение симблефарона с пластикой сводов, лечебную и мелиоративную послойную кератопластику, а в дальнейшем с оптической целью выполняют сквозную кератопластику либо кератопротезирование в особо тяжелых случаях (см. главу 10).
Действие на глаз отравляющих веществ
Почти все отравляющие вещества (ОВ) влияют и на орган зрения. ОВ по их действию делят на следующие группы.
■ Вещества, вызывающие слезотечение, – так называемые лакриматоры. Действие этих ОВ проявляется в раздражении конъюнктивы и блефароспазме, но особенно характерно слезотечение. При высоких концентрациях ОВ в воздухе усиливается и их действие, появляются помутнения роговицы; при непосредственном воздействии вещества на роговицу может развиться даже ее некроз. В легких случаях изменения носят преходящий характер и раздражение слизистой оболочки постепенно, в течение 2–3 дней, исчезает. Помутнения роговицы сохраняются дольше (до 1 мес), но также проходят бесследно
■ Удушающие газы (хлор, фосген, дифосген). В сравнительно невысокой концентрации эти газы вызывают раздражение слизистой оболочки глаз, в более тяжелых случаях развиваются острый конъюнктивит и поверхностное воспаление роговицы, которые проходят без всяких последствий. При тяжелых поражениях, проявляющихся в развитии отека легких и выраженных нарушениях деятельности сердечно–сосудистой системы, наблюдаются изменения в сетчатке в виде кровоизлияний, тромбозов, эмболии сосудов, нейроретинитов, кровоизлияний в стекловидное тело.
Во всех случаях первая помощь заключается в промывании глаз изотоническим раствором натрия хлорида. При кератитах за веки закладывают тиаминовую эритромициновую мазь, актовегин в виде геля. Заболевания сетчатки лечат традиционными способами.
■ ОВ общетоксического действия, к которым относится синильная кислота. Они настолько токсичны, что пострадавший умирает раньше, чем проявится их воздействие на глаза. Окись углерода, которая также входит в эту группу, вызывает разнообразные расстройства зрения в зависимости от интенсивности кровоизлияний и очагов размягчения по ходу зрительных путей.
■ ОВ кожно–нарывного действия (иприт, люизит). В боевых условиях иприт оказывает действие в первую очередь на кожу, слизистую оболочку глаз и дыхательные пути. Вызывает поражения иприт, находящийся в жидком, парообразном или туманообразном состоянии. Действие иприта проявляется не сразу после соприкосновения с органом зрения: длительность скрытого периода в среднем около 2–5 ч.
В легких случаях после скрытого периода появляются слезотечение, светобоязнь и учащенное мигание, развиваются гиперемия и отек слизистых оболочек век. При поражении средней степени тяжести наблюдаются сильнейшая светобоязнь, слезотечение, спазм век, значительно выраженный отек кожи век и конъюнктивы глазного яблока, гиперемия конъюнктивы, развивается кератит. В случае тяжелого поражения, наблюдающегося при действии капельно–жидкого иприта, отмечается сильный отек кожи век, развивается гнойный конъюнктивит, роговица мутнеет, теряет блеск, изъязвляется, развиваются деструктивные явления с самыми тяжелыми исходами. Гнойные процессы в роговице и других тканях глаза обычно развиваются не в результате непосредственного воздействия ОВ, а представляют собой проявление вторичной инфекции.
При оказании первой помощи прежде всего необходимо промыть конъюнктивальный мешок изотоническим раствором натрия хлорида или 2% раствором натрия гидрокарбоната, после чего 3–4 раза в день за веки закладывают мазь на щелочной основе. При попадании в глаза капельно–жидкого иприта необходимо прежде всего немедленно промыть их водой, а затем 0,5% водным раствором хлорамина. Дальнейшее лечение проводят в зависимости от имеющихся симптомов.
■ ОВ раздражающего действия – чихательные (дифенилхлорарсин, дифеиилцианарсин). В зависимости от их концентрации в атмосфере и путей поступления в организм различают несколько клинических форм поражения: раздражение верхних дыхательных путей, – появление симптомов нервно–психических расстройств, поражение кожного покрова и желудочно–кишечного тракта.
ОВ раздражающего действия вызывают неудержимое чиханье; наблюдаются слезотечение, раздражение конъюнктивы, иногда помутнение роговицы.
Лечение заключается в промывании глаз изотоническим раствором натрия хлорида или 2% раствором натрия гидрокарбоната, наложении мазевых повязок, применении дезинфицирующих средств в виде капель.
Глава 24. Иммунологические аспекты глазных заболеваний
Всякий успех медицины в целом отражается на успехах офтальмологии, и каждый успех последней отражается на успехах медицины в целом. В. П. Филатов
Значение нарушений в иммунной системе организма при заболеваниях глаз
Нарушения в иммунной системе организма оказывают влияние на течение практически всех нозологических форм глазных заболеваний. Роль иммунологических сдвигов может быть различной: ключевой – этиопатогенетической (т. е. они являются основной причиной развития офтальмопатологии, например аутоиммунных увеитов, симпатической офтальмии), отягощающей (усугубляют течение патологического процесса в глазу, вызванного другими факторами, например инфекцией, травмой), сопутствующей (не оказывают существенного влияния на развитие глазного заболевания, но способны привести к ухудшению результатов лечения, например при посггравматических катарактах, отслойке сетчатки, осложненной близорукости).
Задачи иммунологических исследований в офтальмологии: 1) изучение патогенетических механизмов глазного заболевания; 2) иммунодиагностика; 3) прогнозирование характера течения патологического процесса в глазу, его исхода и осложнений; 4) контроль проводимого лечения; 5) определение показаний к применению иммунотропных средств.
При иммунологическом обследовании больных с офтальмопатологией применяют общепринятые тесты естественного (неспецифического) и адаптивного (специфического, развивающегося в ответ на воздействие конкретных антигенов) иммунитета. По сложившейся в офтальмоиммунологии традиции факторы естественной резистентности (фагоцитоз, естественные киллеры, система комплемента, белки острой фазы) привлекают сравнительно меньшее внимание исследователей, чем адаптивный иммунный ответ. Изучение последнего касается практически всех звеньев иммунной защиты (Т–клеточный иммунитет, антителообразование, гуморальный MALT–ассоциированный иммунитет). Широко используют следующие тесты:
■ показатели Т–клеточного (тимус–зависимого) звена (цитометрия, иммунофлюоресценция с применением моноклональных антител к основным рецепторам Т–клеток, CD–маркерам): общее содержание Т–лимфоцитов (CD3), субпопуляции CD4+ (хелперная), CD8+ (киллерно–супрессорная) и их соотношение (CD4/CD8 – иммунорегуляторный индекс)
■ показатели В–клеточного иммунитета (гуморального, ответственного за образование антител): общее содержание В–клеток (CD19, CD20 или CD72), концентрация иммуноглобулинов (Ig) основных классов – IgG, IgA, IgM (метод радиальной иммунодиффузии по Манчини) и IgE – главным образом при подозрении на аллергические заболевания глаз (иммуноферментный – ИФА или радиоиммунный анализ)
■ концентрация (и размер) циркулирующих иммунных комплексов – ЦИК (спектрофотометрия, нефелометрия)
■ состояние аутоиммунитета – органоспецифического (индуцированного компонентами тканей глаза) или межорганного (индуцированного антигенами, имеющими общие детерминанты в тканях глаза и других органов). Определяют Т–клеточную сенсибилизацию (с помощью реакций бласттрансформации лимфоцитов – РБТЛ, торможения миграции лейкоцитов – PTMJT) и аутоантитела (с помощью ИФА или реакции непрямой гемагглютинации – РИГА); довольно редко (в связи с трудоемкостью методов) идентифицируют "специфические" ЦИК, содержащие конкретные аутоантигены и антитела к ним (после предварительной дезинтеграции химическими способами или ультразвуком).
