Может быть верным и обратное. Я много раз работал с пациентами в депрессии, которые не чувствовали никакого прогресса после моих многочисленных психотерапевтических вмешательств. Когда я прописал им антидепрессанты, для многих это оказалось поворотным моментом, и психотерапия также стала приносить больший результат. Казалось, что лекарство действительно помогало им изменять негативные модели мышления, по мере того как они оправлялись от депрессии.

В главе 17 мы говорили, что пока неизвестно, насколько сильно генетика влияет на наиболее распространенные формы депрессии, которые не включают манию. Предположим, ученые выяснят, что почти все формы депрессии обусловлены, хотя бы отчасти, генетическими факторами. Будет ли это означать, что следует лечить депрессию исключительно лекарствами?

Ответ таков: не обязательно. Например, боязнь крови считается как минимум частично наследственной, но практически всегда ее можно быстро вылечить при помощи поведенческой терапии. Наиболее эффективное лечение от большинства фобий – это поместить человека в пугающую ситуацию и вынудить его встретиться с ней лицом к лицу и контролируемо переживать тревогу до тех пор, пока страх не ослабнет и полностью не исчезнет. Большинство пациентов настолько пугает этот метод, что вначале они сопротивляются лечению. Но, если удается их убедить задержаться чуть подольше, процент успешно излечившихся оказывается чрезвычайно высок.

Я пережил это на собственном опыте. В детстве я приходил в ужас от вида крови. Когда во время учебы на медицинском факультете нам надо было взять друг у друга анализ крови из вены, я настолько не хотел этого делать, что бросил учебу. На следующий год я решил устроиться работать в клиническую лабораторию больницы при Стэнфордском университете, специально чтобы попытаться преодолеть свой страх. Моя работа заключалась только в том, чтобы целый день напролет брать анализы крови из вены. Первые несколько раз я испытывал сильную тревогу, но потом постепенно привык. Вскоре я начал обожать свою новую работу. Это показывает, что поведенческую терапию без применения лекарств может по крайней мере ослабить некоторые генетические тенденции.

Вот еще более банальный пример: мы все генетически предрасположены к определенному типу телосложения. Кто-то из нас от природы выше, а кто-то ниже. Одни крупнее, а другие – более щуплые. Но когда мы становимся взрослыми, на размеры и формы нашего тела огромное влияние оказывают режим питания и пищевые привычки. Многие профессиональные бодибилдеры были тощими и в детстве очень стеснялись своей внешности. Так у них появилась мотивация посещать тренажерный зал и накачивать мышцы. Эти недюжинные усилия сделали многих из них чемпионами. Их гены, возможно, оказали огромное влияние на то тело, с которым они родились, но в период окончательного формирования решающую роль сыграли их образ действий и решимость.

Верно и обратное. Если бы выяснилось, что депрессия возникает исключительно из-за средовых факторов, а генетика не оказывает на нее никакого влияния, это не снизило бы потенциальной ценности антидепрессантов. Например, если вы окажетесь рядом с человеком, больным ангиной, то также запросто можете подхватить ангину, потому что бактерии стрептококков, которые вызывают ее, чрезвычайно заразны. Можно сказать, что ваша ангина полностью вызвана средой, а не генетикой. Тем не менее вы будете лечить ее антибиотиком, а не поведенческой терапией.

Что касается биполярного (маниакально-депрессивного) расстройства, ответ очевиден. У этого заболевания чрезвычайное сильные биологические предпосылки, и хотя мы пока не знаем в точности, в чем они заключаются, как правило, необходимо лечение такими стабилизаторами настроения, как литий или вальпроевая кислота («Депакин»[35]). Во время эпизодов депрессии или тяжелой мании будут использоваться и другие лекарства. Однако в лечении биполярного расстройства также может принести большую пользу хорошая психотерапия. По моему опыту, сочетание таких лекарств, как литий или вальпроевая кислота, с когнитивной терапией оказывалось гораздо эффективнее, чем только прием медикаментов.

С практической точки зрения вопрос, с которым я сталкиваюсь как клинический психолог, звучит так: каким будет наилучшее лечение для каждого конкретного пациента, который страдает от депрессии, независимо от причины заболевания? Играют ли гены решающую роль или нет, препараты иногда могут оказать нужную помощь, а иногда лучше помогает психотерапия. Порой наилучшим лечением будет как раз сочетание психотерапии и антидепрессантов.

Существует несколько исследований, в которых сравнивалась эффективность лечения антидепрессантами и когнитивной терапии. В целом их результаты показали, что в активной фазе лечения, когда пациент в депрессии впервые обратился за помощью, оба вида оказались в достаточной степени эффективными. После выздоровления картина слегка изменялась. Несколько долгосрочных исследований показали, что пациенты, которые проходили когнитивную терапию, не употребляя антидепрессанты или в сочетании с ними, дольше не подвергались повторным приступам депрессии, чем пациенты, которые только принимали антидепрессанты и не проходили психотерапию. Возможно, это связано с тем, что пациенты, проходившие когнитивную терапию, овладели множеством инструментов, которые могли им помочь самостоятельно справляться с любыми нежелательными изменениями настроения в будущем.

Если вы хотите узнать больше о современных исследованиях эффективности лечения препаратами и психотерапии, можно прочитать превосходную статью на эту тему, написанную докторами Дэвисом Антонуччио и Уильямом Дантоном из Университета Невады и доктором Гарландом Денельски из Кливлендской клиники[36]. Эти авторы сделали обзор литературы, описывающей исследования эффективности психотерапии и медикаментозного лечения депрессии по всему миру, и пришли к довольно неожиданным выводам, отличным от распространенного мнения об этих двух видах лечения. Они утверждают, что когнитивная терапия по меньшей мере настолько же, если не более, эффективна, чем медикаментозное лечение депрессии. Они заключили, что это также верно для тяжелых случаев депрессии, которые, скорее всего, вызваны биологическими причинами, поскольку сопровождаются многочисленными физическими симптомами, такими как повышенная усталость или потеря интереса к сексу. Авторы также подвергают сомнению методы, которые фармацевтические компании используют в тестировании новых типов антидепрессантов. Эта высоконаучная и провокационная статья написана очень понятным языком, так что, если вас интересует эта тема, советую найти ее и прочитать.

Собственный клинический опыт убедил меня, что «пробирочное» лечение исключительно препаратами у большинства пациентов не дает нужного результата. По всей видимости, эффективное психологическое вмешательство все-таки играет определенную роль, даже если вам повезло и вы положительно отреагировали на прием антидепрессантов. Если вы обучитесь техникам самопомощи, которые предлагает когнитивная терапия, подобным тем, что описаны в этой книге, я верю, что вы будете лучше подготовлены к любым проблемам с настроением в будущем.

Моя клиническая практика всегда основывалась на интегрированном подходе. В моей клинике в Филадельфии примерно 60 % пациентов проходили когнитивную терапию без приема препаратов, а приблизительно 40 % пациентов получали комбинированное лечение когнитивной терапией и антидепрессантами. У пациентов из обеих групп наступало улучшение, и мы обнаружили, что оба инструмента лечения имеют ценность. Мы не лечили пациентов исключительно препаратами, без применения психотерапии, потому что, по моему опыту, этот подход не приносил удовлетворительных результатов.