И напротив, психологи, клинические социальные работники и иные консультанты различных направлений скорее принадлежат к лагерю разговорной терапии. Они не имеют медицинской подготовки и не могут выписывать лекарств[32]. Их подготовка обычно в первую очередь сосредоточена на психологических и социальных факторах, которые могут вызвать депрессию. Если вы страдаете от депрессии и обращаетесь к терапевту из лагеря разговорный терапии, вас, скорее всего, будут спрашивать о процессе взросления и мировоззрении или о пережитом стрессе, например о потере любимого человека или увольнении. Возможно, вам также порекомендуют психотерапевтическое лечение, например когнитивно-поведенческую терапию. Как бы то ни было, из этого правила существует множество исключений. Многие терапевты немедицинского профиля соглашаются, что биологические факторы действительно играют определенную роль при депрессии, а многие психиатры являются одаренными психотерапевтами. Психиатры и немедицинские терапевты иногда работают сообща, чтобы пациент получил наибольшую пользу от обоих способов лечения.
Тем не менее разделение между школами ума (психологической) и тела (биологической) довольно явное, и диалог между ними часто бывает напряженным, воинственным и ожесточенным. Политические и финансовые соображения влияют на тон этих обсуждений иногда даже больше, чем научные открытия. Ряд недавних исследований предполагает, что в этих спорах слишком много шума из ничего, а столь категоричное разграничение ума и мозга может быть иллюзорным. Эти исследования указывают на то, что антидепрессанты и психотерапия могут оказывать равнозначный эффект на ум и на мозг. Иными словами, они могут оказывать схожее действие.
Например, в классическом исследовании, опубликованном в журнале Archives of General Psychiatry в 1992 г. докторами Льюисом Бакстером, Джеффри Шварцом, Кеннетом Бергманом и их коллегами из Школы медицины Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, описано изучение изменений в химическом состоянии мозга у 18 пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Половина этих пациентов проходила когнитивно-поведенческую терапию и не принимала лекарств. А другая половина принимала антидепрессанты и не проходила психотерапию[33]. Пациенты из группы, не принимавшей лекарств, проходили двухкомпонентную индивидуальную и групповую психотерапию. Первым ее компонентом была экспозиция и предотвращение реакции. Это техника поведенческой терапии, которая помогает пациентам не поддаваться компульсивному желанию проверять замки, постоянно мыть руки и т. д. А вторым компонентом была когнитивная терапия с использованием техник, описанных в этой книге. Помните, что пациенты в этой группе не получали никаких лекарств.
Для измерения метаболического уровня сахара (глюкозы) в различных зонах мозга перед лечением и спустя десять недель в данном исследовании использовалась позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-сканирование). Этот метод позволяет оценить активность нервных окончаний в различных зонах мозга. Одна из зон мозга, представлявших особый интерес, – это так называемое хвостатое ядро в правом полушарии.
Оба вида лечения оказались эффективными: у большинства пациентов в обеих группах наступило улучшение, и значительных различий в результатах не отмечалось. Это не вызвало большого удивления: ранее исследования также показывали, что лекарства и когнитивно-поведенческая психотерапия оказывают схожий эффект в лечении ОКР. Однако результаты ПЭТ-исследования оказались неожиданными. Ученые сообщили о сравнимых уровнях снижения активности в правом хвостатом ядре у пациентов, успешно прошедших лечение, независимо от того, лечились они препаратами в отсутствие психотерапии или проходили психотерапию и не получали препаратов. К тому же симптомы и модели мышления обеих групп улучшились примерно одинаково, то есть оба вида лечения оказались одинаково действенными. И наконец, степень улучшения симптомов в значительной степени коррелировала с уровнем изменений в правом хвостатом ядре. Иными словами, у пациентов с наиболее заметным улучшением в среднем сильнее всего снизилась нервная активность в правом хвостатом ядре. Сниженный уровень активности означал, что нейронная деятельность в этой области мозга успокаивалась, независимо от того, получал пациент лечение препаратами или проходил психотерапию.
Одним из следствий этого исследования является то, что избыточная активность в правом хвостатом ядре может влиять на развитие или сохранение симптомов обсессивно-компульсивного расстройства. Другое важное следствие состоит в том, что антидепрессанты и когнитивно-поведенческая терапия могут оказываться одинаково эффективными в восстановлении структуры и функций мозга.
Как и большинству публикуемых исследований, вышеописанному свойственны несколько достаточно значимых недостатков. Одна из проблем заключается в том, что любые наблюдаемые изменения в мозге, которые проявляются при определенном психиатрическом расстройстве, могут быть скорее его следствием, чем причиной. Иными словами, увеличение нервной активности в правом хвостатом ядре у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством может просто отражать более общую картину нарушений в мозге и не являться причиной возникновения его симптомов.
Еще одна проблема состоит в том, что количество пациентов, принимавших участие в исследовании, было чрезвычайно мало, а количество зон мозга, которые исследовали ученые, – довольно велико. Так что, возможно (и даже весьма вероятно), эти открытия были результатом удачного стечения обстоятельств. Вероятность этого подкрепляется и тем фактом, что другие исследователи сообщали о различных моделях мозговой активности у пациентов, проходивших лечение антидепрессантами. Вот почему необходимы повторные эксперименты с бóльшим количеством пациентов, организованные независимыми исследователями, прежде чем можно будет принять результаты любого такого исследования. Несмотря на все это, отчет, представленный доктором Бакстером и его коллегами, был первым в своем роде, и этот эксперимент может открыть путь к новому важному виду интегрированных исследований того, как медикаменты и психотерапия могут воздействовать на функции мозга и эмоции.
Другие исследования показали, что антидепрессанты способны помогать пациентам в депрессии изменять негативные модели мышления. Действительно, в ходе исследования, проведенного в Школе медицины Вашингтонского университета в Сент-Луисе докторами Энн Симонс, Солом Гарфилдом и Джорджем Мерфи, пациентам в депрессии в случайном порядке назначали либо только лечение антидепрессантами, либо только прохождение когнитивной терапии. В ходе эксперимента изучались изменения в негативных моделях мышления у обеих групп пациентов. Ученые обнаружили, что негативное мышление у пациентов, положительно реагировавших на терапию антидепрессантами, претерпело такие же улучшения, как и у пациентов в депрессии, которые положительно отреагировали на когнитивную терапию[34]. Помните, что пациенты, которых лечили препаратами, не проходили психотерапию, а пациенты когнитивной терапии не получали препараты. Таким образом, это исследование показало, что лечение препаратами изменяет негативное мышление так же, как и когнитивная терапия. Воздействие антидепрессантов на убеждения и мысли может объяснять благоприятный эффект от препаратов в той же мере или даже лучше, чем биологические трактовки их воздействия на различные системы трансмиттеров в мозге.
Эти знаковые исследования предполагают, что, возможно, будет лучше отказаться от столь резкого разделения ума и тела и задуматься, как различные способы лечения могут оказать наиболее благоприятный эффект как на ум, так и на системы мозга. Такой комбинированный подход может привести к более тесному сотрудничеству терапевтов и исследователей, рассматривающих проблему с разных углов, и к более быстрому прогрессу в изучении эмоциональных расстройств. Даже если в некоторых случаях депрессии присутствует определенное генетическое или биологическое нарушение, при коррекции этих проблем может помочь психотерапия даже без использования лекарств. Многие исследования, так же как и мой собственный клинический опыт, подтвердили, что пациенты, пребывающие в тяжелой депрессии, чье состояние кажется очень биологически обоснованным и сопровождается множеством физических симптомов, часто демонстрируют быстрое улучшение в ответ на когнитивную терапию без использования препаратов.
