Необратимая поступь времени и возрастающая тяжесть страданий
Почти каждый из нас планирует свою жизнь исходя из предпосылки, что мы будем вечными обладателями хорошего здоровья и удовлетворительного самочувствия. Утрата здоровья застает нас чаще всего врасплох: мы теряем ориентацию, реагируем на диагноз парализующим страхом, который далеко не всегда заметен окружающим. Больные БП оценивают свое состояние как полностью блокированное, эмоционально оцепеневшее. Страх парализует, не позволяя выполнять привычные повседневные обязанности.
После преодоления шокового состояния и правильно сбалансированного медикаментозного лечения, устраняющего симптоматику болезни на довольно продолжительное время, пациенты чувствуют себя практически здоровыми и могут вести обычный образ жизни.
Когда следует начинать терапию
Вопрос о времени начала терапии БП является предметом жарких дискуссий экспертов. При этом все едины во мнении, что лечение должно быть непременно применено в том случае, когда симптомы болезни доставляют больному страдания или в случае, когда функциональные нарушения осложняют его жизнь. Следует отметить, что каждый отдельный пациент переживает эти нарушения по-разному. Так, уже легкий тремор, легкая гипокинезия с ритором одной руки являются серьезной проблемой для, например, часового мастера, зубного врача или пианиста, в то время как садовник или водитель грузового автомобиля воспринимает эти отклонения менее драматично.
Человек, активно участвующий в профессиональной и общественной жизни, сохранение рабочего места которого напрямую зависит от уровня производительности и эффективности труда, предьявляет совершенно иные требования к скорости и результативности действия медикаментов, чем находящийся на пенсии пожилой пациент, который готов неделями терпеливо ждать наступления позитивных перемен в самочувствии. Немалую роль играет и то, какая рука пострадала от болезни – задействованная в работе или пассивная.
В случае, если врач и, возможно, сам пациент не могут окончательно решить, насколько уже имеющиеся симптомы влияют на функциональность, для повышения объективности решения следует прибегнуть к эвалюации (оценочно-контрольному анализу) с помощью теста UPDRS.
Специалистам известно, что строго индивидуальный подбор тактики лечения БП – отнюдь не преувеличение. Пациент, ставящий под сомнение факт наличия в арсенале современной медицины медикаментов с нейропротективным действием и не особенно страдающий от проявлений симптомов болезни, не совершит ошибку, решив повременить с началом терапии. В свою очередь, врачи, не исключающие возможность нейротоксического действия L-Dopa, также предпочитают как можно дольше оттягивать начало приема этого препарата, придерживаясь принципа «как можно позже, как можно меньше, но столько, сколько необходимо».
Другие врачи придерживаются тактики более тесного сотрудничества с пациентом. Для этого они в доходчивой форме сообщают больному о механизме действия и возможных побочных эффектах препарата, которому приписывается нейропротективное действие. На основании этой беседы обсуждается возможность назначения препаратов Selegilin, Rasagilin, антагонистов рецепторов NMDA или агонистов рецепторов допамина (более подробно о препаратах речь пойдет позднее). В принятии решения не должна фигурировать стоимость препарата, так как первейшей обязанностью врача является сохранение и улучшение состояния пациента или, в идеальном случае – восстановление его здоровья. Финансовый аспект при этом является второстепенным, поскольку успешный нейропротективный эффект на ранней стадии заболевания позволит сократить расходы на лечение в более поздних фазах.
ЛОГИЧНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ ВЫВОД, ЧТО НАЧИНАТЬ ТЕРАПИЮ НЕЙРОПРОТЕКТИВНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ СЛЕДУЕТ В ПЕРИОД, КОГДА ПО ВОЗМОЖНОСТИ БОЛЬШЕЕ КОЛИЧЕСТВО ПРОИЗВОДЯЩИХ ДОПАМИН НЕЙРОНОВ ЕЩЕ ВЫПОЛНЯЕТ СВОИ ФУНКЦИИ.
Большинство клинических неврологов предложило бы, например, 45-летнему часовщику-правше с легким тремором и ритором правой руки, L-Dopa-терапию, так как она могла бы сохранить его работоспособность. Некоторые врачи предпочитают начать лечение препаратами-агонистами рецепторов допамина (Selegilin, Rasagilin) с целью предотвращения таких осложнений прогрессивной фазы заболевания, как дискинезии.
Каменщика того же возраста с легким тремором, не чувствующим себя ущемленным, не доверяющему «химии» и обратившимся к врачу лишь по настоянию супруги, большая часть врачей отправила бы восвояси, посоветовав обратиться к ним позже, когда симптомы начнут ограничивать его жизнь. Учитывая новейшие РЕТУБРЕКТ-исследования, с таким больным все же следует серьезно обсудить возможные стратегии ранней терапии с помощью препарата Rasagilin, так как более позднее начало лечения может оказаться деструктивным для его состояния.
Логичным является вывод, что начинать терапию нейропротективными препаратами следует в период, когда по возможности большее количество производящих допамин нейронов еще выполняет свои функции. Если, например, пациент обращается к врачу с жалобой на нарушение обоняния, то существует возможность обстоятельного обследования, и в случае обнаружения патологических изменений, больному может быть предоставлена возможность раннего лечения. Причем, подобные исследования сводятся к дополнительной сонографии паренхимы substantia nigra и сканированию допаминного транспортера DAT на предмет установления патологии. Такие исследования позволяют выявить БП на ранней стадии и начать соответствующую терапию. Согласно подсчетам амстердамского исследователя Н. W. Behrendse, такому исследованию должны были бы быть подвергнуты тысячи и тысячи пациентов.
Таким образом, большинство исследователей и неврологов все-таки склоняются к мнению, что начало лечения БП не следует откладывать в долгий ящик, и низко дозированная терапия препаратами-агонистами рецепторов допамина и/или Rasagilin/Selegilin являет собой преимущество для состояния пациентов и протекания заболевания.
Необходимо помнить, что у каждого свой Паркинсон, и каждый должен научиться жить со своим Паркинсоном.
Но даже при оптимальном подборе медикаментов и их регулярном приеме со временем у части пациентов эффект от разового приема препарата постепенно уменьшается. В результате возникает феномен «истощения конца дозы», проявляющийся нарастанием симптоматики задолго до следующего приема препарата. Таким образом, в течение суток у пациентов наблюдается чередование положительного влияния препарата (период «включения») и угасания ее влияния на симптоматику (период «выключения»). Затем у пациента изменяется характер перехода между этими периодами – он становится быстрым и резким. Отсюда и название – феномен «включения-выключения». С этого момента для пациента начинается осознанный период «жизни с болезнью», и именно в этот момент снова возвращается и усиливается страх перед ней. Приходит время объяснить своему дальнему окружению причину происходящих изменений, описать и объяснить протекание своего недуга. Больной вынужден ограничивать активную деятельность в периоды «выключений», научиться по возможности выдержанно переносить эти фазы, так как спокойствие, хладнокровие и уверенность способствуют их ослаблению и делают более короткими.
В прогрессивной стадии заболевания с отчетливо выраженной симптоматикой больным снова овладевает панический страх, и в первую очередь, страх перед нарастающей угрозой потери контроля над собой. Победить этот страх становится все труднее на фоне появления депрессивных фаз, заметного замедления процессов мышления, провалов в памяти и нарушения концентрации.
Близким больного нужно постараться самим не впасть в депрессию перед лицом прогрессирующего ухудшения состояния больного и не смириться с ситуацией, полностью покоряясь судьбе. Ведь именно в этот период очень важна поддержка окружающих и профессиональных психотерапевтов, чьей задачей является помочь больному работать над поддержанием его индивидуальных возможностей.
