Рис. 1. Бег по кругу

Как правило, к этой цепочке присоединятся еще проктолог, гастроэнтеролог и невролог, и она превратится в замкнутый круг, по которому больной с СХТБ может циркулировать до бесконечности, обращаясь все к новым и новым врачам. При этом каждый узкий специалист смотрит в рамках свойственного ему традиционного подхода, и в этом нет его вины. Невролог мог бы приблизиться к пониманию проблемы, но врачам этого профиля в большинстве своем непривычно работать с интимной зоной, обсуждать нюансы симптомов и осматривать пациентов в гинекологическом кресле, да у них и кресла-то нет. Психиатр часто становится конечным пунктом, куда посылают больного с СХТБ клиницисты. И это не лишено смысла, так как любая хроническая боль сопровождается изменениями психики и требует соответствующего лечения. Однако психиатр в одиночку тоже не может решить проблему, и пациент продолжает ходить по кругу.

Поверьте, никто из докторов не радуется, встречаясь с больным с СХТБ, потому что, во-первых, понимает, насколько сложная эта проблема; во-вторых, знает, что, скорее всего, ему не хватит времени стандартного приема даже на то, чтобы просто выслушать пациента; и, в-третьих, осознает, что не обладает достаточными ресурсами для самостоятельного излечения тазовой боли. СХТБ становится настоящей «головной болью в тазу» как для пациента, так и для врачей, которые с ним работают (рис. 2).

Рис. 2. Головная боль в тазу

СХТБ не возникает на пустом месте, его появлению предшествуют длительно формирующиеся изменения в теле и психике, а толчком к развитию обычно становится стрессовая ситуация. Только честный и открытый взгляд в глубь проблемы помогает прекратить бесконечное хождение по врачам и начать путь к выздоровлению.

Лечение тазовой боли предполагает непосредственное и активное участие самого пациента. От СХТБ не существует волшебной таблетки или чудесного исцеляющего метода, и искать их бессмысленно. Лишь приняв на себя ответственность за свое тело и свою болезнь, можно добиться успеха.

К сожалению, врачи не привыкли искать истинные причины дисбаланса, возникающего в организме и приводящего к болезням. Однако и сами люди в большинстве своем не умеют прислушиваться к собственному телу и понимать сигналы, которые оно посылает. Задумайтесь о том, как вы чувствуете себя в настоящий момент. Напряжены вы или расслаблены? Устали или нет? Достаточно ли сегодня спали? Испытываете ли вы радость от окружающего мира? Умеете ли видеть красивое и наслаждаться мелочами? Давно ли вы делали что-то, что вас успокаивает и расслабляет? В бешеном ритме современной жизни мы привыкли потребительски относиться к своему телу и психике. Мы не обращаем внимания на свое физическое состояние, пока не ощутим боль – воспринимать меньшие сигналы мы не готовы. Хроническая тазовая боль вызывается не вирусами и не бактериями, она является результатом нашего «пользования» телом в течение всей предшествовавшей жизни, а тело, как известно, помнит все! Но об этом чуть позже.

Согласно официальному определению, синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – это боль в области таза у мужчин и женщин, присутствующая более трех месяцев постоянно или возникающая периодически на протяжении шести месяцев. При этом инфекция или другая локальная патология отсутствуют, и болевой синдром считается первичным. В Российской Федерации нет официальных клинических рекомендаций по СХТБ, и доктора в большинстве своем ориентируются на Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, доступные на русском языке [1]. В 2022 году мы с коллегами готовили курс дистанционного образования по тазовой боли на отечественном информационном портале «Уровеб» и проводили опрос среди докторов на предмет их удовлетворенности имеющимися гайдлайнами по СХТБ и в целом озабоченности данной проблемой. Из 230 участников опроса только 19,4 % ответили, что удовлетворены существующими клиническими рекомендациями по тазовой боли. При этом 97,4 % сказали, что считают проблему очень актуальной.

Вы спросите, почему так много урологов, недовольных клиническими рекомендациями. К сожалению, все очень просто: потому что в рекомендациях нет ответа на основной, волнующий всех вопрос о причине СХТБ. Само определение синдрома первичной хронической тазовой боли подразумевает тот факт, что мы не знаем, в чем ее источник, и как бы считаем, что она появилась первично из ниоткуда. Если вдуматься и посмотреть со стороны пациента, это звучит ужасно.

Классификация СХТБ, предложенная Европейской ассоциацией урологов, подразделяет недуг на подтипы в зависимости от того, где локализована боль. Например: первичный мочепузырный болевой синдром, первичный простатический болевой синдром, уретральный (в мочеиспускательном канале), пенильный (в половом члене), мошоночный (в мошонке) и так далее. Понятно, что такая классификация не добавляет ясности, так как ничего не говорит о причинах болевого синдрома, а один и тот же пациент может испытывать боль разной локализации.

Однако не все так плохо в клинических рекомендациях. Докторам предлагается использовать фенотипический подход к диагностике и лечению тазовой боли (UPOINTS), что подчеркивает многоплановость проблемы и помогает подобрать лечение. Выделяют семь доменов, объединяющих симптомы и проявления СХТБ.

U (urinary) – урологический – включает нарушения мочеиспускания.

P (psychosocial) – психосоциальный – подразумевает тревожность по поводу боли, стресс, депрессию и потерю социальных функций.

O (organ-specific) – органоспецифический – включает в себя симптомы, связанные с гинекологическими, желудочно-кишечными и аноректальными проблемами.

I (infection) – инфекционный – указывает на инфекцию как возможную причину СХТБ.

N (neurologic) – неврологический – подчеркивает участие механизма центральной и периферической сенсебилизации нервной системы в формировании хронического болевого синдрома.

T (tenderness) – мышечно-спастический домен – оценивает наличие триггерных точек в мышцах тазового дна, их болезненность и повышенный тонус.

S (sexual) – сексуальный – акцентирует значимость сексуальных нарушений, проблем с эрекцией, эякуляцией, болезненности во время или после полового контакта.

Концепцию семи фенотипов часто изображают в виде снежинки, и в этом есть глубокий смысл: подобно тому, как не существует двух одинаковых снежинок, нет двух пациентов с одинаковой фенотипической картиной (рис. 3).

Рис. 3. U P O I N T S (фенотипы)

В клинических рекомендациях Европейской урологической ассоциации очень пространно говорится о подходах к лечению СХТБ, но основная идея заключается в том, что оно должно учитывать, какие именно домены UPOINTS присутствуют в каждом конкретном случае. Делается акцент на том, что эффективная терапия предполагает работу междисциплинарной команды, так как один специалист не может самостоятельно охватить все аспекты СХТБ. Честно скажу вам, в европейском руководстве по тазовой боли так много воды, что в ней впору утонуть, однако мысль о многофакторном подходе, основанном на фенотипах, безусловно, очень здравая. Она подчеркивает, насколько сложной и многокомпонентной проблемой является синдром хронической тазовой боли.