Невнимательность и отвлекаемость

Если невнимательность и отвлекаемость всерьез мешают вашему ребенку учиться в школе или участвовать в осуществлении плана Б, медикаментозная поддержка может несколько облегчить ситуацию. В таких случаях врачи обычно рекомендуют стимулянты, известные медицине около 60 лет. К ним относятся такие известные и хорошо изученные препараты, как метилфенидат и декстроамфетамин сульфат. Эти препараты бывают короткого и пролонгированного действия. В большинстве случаев их побочные эффекты выражены слабо, но о них стоит упомянуть. Одним из наиболее частых побочных эффектов является бессонница (особенно в тех случаях, когда лекарство принимается в середине дня или ближе к вечеру), другим — потеря аппетита, которая при длительном лечении может привести к потере веса. У некоторых детей прием стимулянтов выявляет или усиливает голосовые или моторные тики (поэтому может потребоваться дополнительное лекарство, контролирующее тики, или придется отказаться от приема стимулянта). Иногда стимулянты ведут к усилению тревожности и раздражительности — крайне нежелательный эффект для любого ребенка, тем более для взрывного. Иногда поведение ребенка ухудшается с ослаблением действия лекарства в течение дня. В подобных случаях рекомендуют вечерний прием половинной дозы для устранения этого эффекта. Наконец, важно, чтобы родители не забывали о возможности злоупотребления стимулянтами: в первую очередь это касается подростков.

Гиперактивность и импульсивность

Лекарственные препараты могут помочь и в том случае, когда гиперактивность и импульсивность в значительной мере влияют на поведение ребенка дома или в школе и мешают ему учиться или участвовать в осуществлении плана Б. В таких случаях применяется несколько категорий лекарственных средств, в том числе и стимулянты, к которым нередко обращаются в первую очередь. Однако некоторым детям приходится отказываться от стимулянтов из-за побочных эффектов, отсутствия положительных результатов или наличия других заболеваний. Для них нужно подбирать другие препараты, регулирующие импульсивность и снижающие гиперактивность, например, сравнительно новый, не относящийся к классу стимулянтов, препарат атомоксетин. В число побочных эффектов этого препарата входят расстройство желудка, потеря аппетита, тошнота или рвота, головокружение, утомляемость и резкие смены настроения.

Для облегчения симптомов гиперактивности и импульсивности у детей также применяется атипичный антидепрессант бупропион. Его побочные эффекты — риск возникновения судорог, усиление тиков, бессонница, тошнота, головная боль, запоры, тремор и сухость во рту. В начале приема бупропиона может наблюдаться повышенная возбудимость. Для снижения гиперактивности и импульсивности часто применяются антигипертензивные препараты, в т. ч. клонидин и гуанфацин; однако они менее эффективны при борьбе с невнимательностью. Антигипертензивные препараты прописывают и для уменьшения тиков. Поскольку такие препараты обладают седативным действием, они помогают ребенку нормально спать по ночам. Но днем сонливость может оказаться нежелательным побочным эффектом, провоцирующим повышенную раздражительность.

Для взрывных детей с плохим эмоциональным самоконтролем это весьма нежелательно. Другие побочные эффекты этих препаратов — головная боль, головокружение, тошнота, запоры, сухость во рту. Для снижения гиперактивности и импульсивности применяются также тетрациклические антидепрессанты, включая нортриптилин, дезипрамин, имипрамин и кломипрамин. Большое достоинство тетрациклических препаратов в том, что они действуют постоянно, в любое время суток, и обычно не оказывают негативного влияния на сон ребенка. Один из их редких, но весьма серьезных побочных эффектов — кардиотоксичность. Перед началом приема тетрациклических антидепрессантов детям обычно рекомендуется сделать электрокардиограмму и затем регулярно ее повторять. Существует также целый ряд дополнительных побочных эффектов, которые плохо переносятся детьми, в том числе сухость во рту, прибавка веса, сонливость, головокружения и запоры.

Раздражительность и обсессивность

Лекарственные препараты также могут помочь, если раздражительность или обсессивность всерьез мешают ребенку дома или в школе и препятствуют его участию в осуществлении плана Б. Для снижения уровня раздражительности и обсессивности наиболее часто используется группа препаратов, которые носят название селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (антидепрессанты SSRI): флуокситин, сертралин, парокситин, циталопрам и флувоксамин. Однако сейчас использование перечисленных препаратов является темой серьезных дискуссий, поскольку было выявлено, что их прием может вызывать у некоторых детей мысли о самоубийстве (не все производители указанных препаратов поспешили обнародовать этот факт). В число их побочных эффектов входят также тошнота, потеря или прибавка веса, тревожность, нервозность, бессонница и потливость.

Повышенная вспыльчивость

Если, несмотря на частое применение плана В, вспыльчивость ребенка все же не позволяет ему хотя бы изредка участвовать в обсуждениях по плану Б, тут могут помочь лекарства, называемые атипичными антипсихотическими препаратами, в том числе рисперидон, оланзапин, кветиапин и арипипразол. Первоначально эти препараты были встречены с энтузиазмом, поскольку они переносятся легче, чем более традиционные антипсихотики. Тем не менее, в число их побочных эффектов входят сонливость, прибавка веса, а иногда и экстрапирамидные симптомы, в том числе непроизвольные движения рта и языка, глазодвигательные нарушения, ригидность конечностей, парез лицевого нерва, оскудение эмоций и акатизия (мышечное беспокойство). Обычно подобные симптомы исчезают после прекращения приема лекарства, но известны случаи сохранения симптоматики и после отказа от приема лекарства (т. н. остаточная дискинезия).

Для контроля повышенной вспыльчивости прописывают также препараты, известные как стабилизаторы настроения. К ним относятся карбонат лития, карбамазепин и вальпроевая кислота. Стабилизаторы настроения менее эффективно действуют на детей с выраженной дисфорией (форма болезненно-пониженного настроения). Иногда перечисленные препараты вызывают сонливость или повышенную утомляемость, и поэтому у некоторых детей они могут повышать раздражительность. Все эти препараты действуют постоянно на протяжении 24-х часов и обычно не влияют на детский сон. Литий может вызывать сонливость, тошноту, понос, жажду, учащение мочеиспускания, небольшой тремор и прибавку веса. При приеме лития необходимо внимательное и постоянное наблюдение лечащего врача. Вальпроевая кислота и карбамазепин могут вызвать сонливость, тошноту, понос, изжогу, тремор и прибавку веса. Кроме того, вальпроевая кислота может привести к нарушениям работы печени, а карбамазепин ведет к уменьшению числа лейкоцитов и к апластической анемии. Поэтому при приеме указанных препаратов необходимо регулярно сдавать анализы крови.

Существуют также натуральные препараты, например, льняное масло и рыбий жир, которые хорошо себя зарекомендовали в качестве стабилизаторов настроения. Действительно, некоторым детям хорошо помогают нетрадиционные, натуральные или гомеопатические средства. К подобным средствам не стоит относиться предвзято, но не следует забывать и о том, что они тоже оказывают химическое воздействие на организм ребенка (мы обычно склонны считать «натуральные» средства более безопасными), обладают побочными эффектами, и многие из них не подвергались тщательной проверке и изучению (впрочем, то же самое можно сказать о многих общепринятых психиатрических лекарственных средствах, применяемых в педиатрии), поэтому их тоже следует применять под наблюдением квалифицированного специалиста.

Рискуя показаться занудой, повторю еще раз, что ключом к эффективной психофармакологии является компетентный, опытный, внимательный и доступный врач. Однако успех лечения зависит не только от врача, но и от того, насколько точна информация о результатах приема лекарства, предоставляемая родителями и учителями ребенка. Максимальное смягчение побочных эффектов и подбор правильной дозировки возможны только в том случае, если все окружающие ребенка взрослые готовы сотрудничать с врачом. Кроме того, нельзя забывать о конфиденциальности. Большинство детей не хочет, чтобы их одноклассники знали о том, что они принимают лекарства из-за проблем с поведением или контролем эмоций. Родители тоже не склонны откровенно говорить на эти темы с учителями и школьной администрацией. Но поскольку для успешной работы со взрывными детьми необходимо участие окружающих, а для правильной дозировки лекарства наблюдения и замечания учителей могут быть крайне важны, я обычно советую родителям информировать учителей об этом. Если невозможно скрыть необходимость приема лекарств от одноклассников, необходимо поговорить с ними о различных индивидуальных особенностях (астма, аллергия, диабет, проблемы с концентрацией внимания, плохой эмоциональный самоконтроль и т. п.), требующих лечения специальными препаратами.