Список периодически болящих суставов получился внушительный.

– Моча… Моча пенится. Как будто стирального порошка в нее добавили. Температура? Да не очень-то высокая. 37,3–37,4. Когда выше поднимается, я сбиваю парацетамолом.

У меня уже лист А4 исписан жалобами – и планом дообследования с учетом каждой из них.

– Усталость? Да, весь день, практически с утра. Вроде не сделала еще ничего, а уже устала. Но мне некогда лениться. Встаю и иду. И лечиться – некогда.

И действительно, как знакомо… Сильные и смелые наши женщины.

Муж. Дети. Работа.

И вторая работа.

– У девчонок моих соревнования в эти выходные. Надо с ними поехать.

Девчонки – старшие дочери нашей героини – занимались художественной гимнастикой. Соревнования предстояли очень важные. Какой-то кубок. Важный кубок. И шансы победить были высоки.

Но только шансы потерять свое здоровье и, может, даже жизнь у моей пациентки были ох какие немаленькие.

Пенящаяся моча – верный признак большого количества белка в моче. На фоне потери белка и нарушения функции почек появились отеки ног и лица.

Те самые высыпания на щеках, скулах, реагирующие на солнце, – классическая бабочка. Визитка системной красной волчанки.

Еще до прихода иммунологии – АНФ и антител к нативной ДНК – диагноз был у нас в кармане. Точнее, на лицевом листе истории болезни.

В ходе обследования всплыли неприятные находки.

Перикардит – воспалительная жидкость в околосердечной сумке.

Плеврит – аналогичная жидкость вокруг легких.

Асцит – жидкость в брюшной полости.

Итого мы имеем полисерозит – жидкость находится во всех серозных оболочках.

В крови у героини снижение лейкоцитов – еще одна характерная черта волчанки.

Системная красная волчанка – грозное ревматологическое заболевание. Через 10 лет после начала заболевания в живых останется 4 пациентки из 5. Через 20 лет волчанка убьет 3 пациенток из 10.

И шансы выжить у тех, кто выполняет назначения ревматолога – намного выше.

Нашей пациентке были назначены:

• базисный препарат;

• глюкокортикоиды (метипред);

• препараты, разжижающие кровь.

В диагноз она поверила не сразу. Каждый день на обходе были вопросы: «А может, с диагнозом ошиблись?», «Можно обойтись без гормонов?», «А если обратиться к гомеопату?»

Через неделю – под расписку – она покинула отделение. Бежала, роняя тапки.

Рекомендации я дала. Лечение должно быть постоянным. Через два месяца – контроль эффективности нашей терапии.

Встретились мы спустя два месяца при драматических обстоятельствах.

Санавиация. Вертолеты с красным крестом за считаные минуты преодолевают огромные расстояния. Для них не помеха непреодолимые высоты и ущелья.

Такие ассоциации были у меня с этим словом лет 20 назад. На заре моей врачебной юности. А в реальности дело обстоит так.

– Здравствуйте, на проводе врач **ой районной больницы. У нас тяжелый/непонятный больной. Нам нужна ваша консультация.

Далее возможны варианты.

1. Консультация по телефону. Врач рассказывает симптомы пациента, присылает его снимки/анализы, и ты расписываешь дальнейшую тактику. Что нужно дообследовать. Чем лечить. Или выносишь вердикт, что пациент не твой, не ревматологический.

Когда звонят ревматологу и ситуация совсем непонятная, это значит, что уже несколько специалистов до этого сказали «не мое». Так что все страшное и непонятное, как правило, оседает у нас, ревматологов.

2. Выезд консультанта в ту самую районную больницу. Дальность марш-броска – до 450 километров, если брать все уголки Ростовской области. Едешь на спецтранспорте – «газелька», или как повезет.

Приехал – смотришь лично пациента, обследования. Расписываешь тактику, либо берешь «на себя» – увозишь к себе в отделение.

Был бы пациент транспортабелен – раз. И был бы смысл в перевозке. Есть манипуляции, которые можно сделать на любой койке. А везти непонятного и тяжелого за 200–400 километров – всегда риск.

3. И есть третий вариант. Когда санавиация уже везет к тебе пациента, особо не спрашивая твоего мнения.

В нашем случае был как раз третий вариант. Доклад санавиации: молодая женщина, 35 лет. Волчанка, выставленная вами, ревматологами. Состояние средней тяжести. Температура 39,5. Одышка даже в покое. Острая задержка мочи. Перенесла отек легких. Принимайте, распишитесь.

Не прошло и двух месяцев. Старая знакомая.

После выхода моей первой книги одна из читательниц блога в комментариях обвинила меня, что я нагоняю ужасов. Пугаю честной народ. Надо, мол, быть психологом. Нежнее надо быть. Последняя надежда, какая и была, и та пропала.

А я вот что скажу.

Я видела отказы от лечения. И видела их последствия.

Не кури – а я буду. Пей таблетки – а я не буду. Но ты же погибнешь! – А вот станет плохо – тогда и спасайте. И таблетки ваши – зло!

А ведь когда совсем плохо, можно и не спасти. Точка невозврата пройдена, и что бы ты ни делал…

Надеяться на хороший исход, долгую и счастливую жизнь можно. И нужно. Но надеждой ограничиваться нельзя. Любой успех наших пациентов, их ремиссия – это результат огромной ежедневной работы. Работы врача и пациента. В связке.

Мои больные знают, я не люблю пугать пациентов.

Но, видит бог, замазывать розовой гуашью последствия отказа от лечения я не умею.

Пациент свободен в своем выборе. Но он должен знать, какие последствия повлечет за собой отказ от лечения.

В моей практике был только один посмертный эпикриз, где в графе диагноз стояла системная красная волчанка. Наша история сейчас – не об этом случае.

Вернемся к нашей героине.

Тихо пиликают мониторы в реанимации. Я сижу с метровой простыней анализов и назначений моей пациентки. То, что она метровая, я не преувеличиваю – это огромная карта метр на полтора.

Количество препаратов, влитое в нее за неделю, подсчету не подлежит. Но это для нашей истории. А по факту, конечно, все они внесены в лицевой лист учета. Все до единой ампулки и таблеточки.

Гормоны. Много гормонов. Очень. Много.

Те, кто кричит в псевдомедицинских пабликах, что гормоны – зло… И наркотик… Как бы хотелось мне видеть вас волонтером в реанимации, где умирают ревматологические пациенты! Где выживают ревматологические пациенты.

Кроверазжижающие препараты.

Антибиотики. И не один. Пациентка уже поступила с пневмонией, застоем в легких. А уж на фоне подавления иммунитета радостно добавилась бактериальная инфекция.

Белок, аминокислоты. Пациентка была в жутком дефиците белка. И это было одной из причин ее отеков.

Белок удерживает жидкость внутри сосуда. Нет белка в сосудах – нет жидкости в сосудах. Жидкость уходит в ткани. Отеки голеней, бедер, живота, рук. Большое количество жидкости в животе, вокруг легких и сердца.

Нервная система и головной мозг тоже пострадали. Пациентка поначалу не узнавала меня и не понимала, где находится.

Базисную терапию – основу лечения – мы смогли подключить не сразу. Как только это позволили показатели крови и функция почек, базисная терапия стартовала.

Нефролог. Пульмонолог. Невролог. Кардиолог.

Каждый день они корректировали свои назначения. Как лечащий врач, я сводила это в одну систему со своими назначениями.

Неделя реанимации позади. Пациентка жива. Что уже само по себе победа. Но…

На утро восьмого дня меня ждал неприятный сюрприз.

Муж.

Нет, не мой, конечно, не подумайте. Хотя к тому моменту у моего мужа имелись все причины быть недовольным. Меня можно было смело «выписывать» из дома за непосещаемость. Уезжала я на работу на час раньше. Приезжала затемно.

Честно говоря, и глубокой ночью мысли мои были заняты тяжелой пациенткой. Титрование доз. А если попробовать так… Выдержит ли она эти дозы…

Погруженная в эти мысли, я шла по коридору отделения. Под дверями ординаторской меня ждал муж пациентки. Вид у него был крайне недовольный. Я бы даже сказала, боевой.