Использование трансдиагностически сфокусированного лечения, которое способствует снижению множественных эмоциональных расстройств одновременно, может быть способом решения проблемы коморбидности. Один из подходов заключается в создании комплекса лечения, которое имеет ряд терапевтических компонентов, объединенных вместе, с целью устранить множественные расстройства. Лучшим примером данного подхода является Унифицируемый протокол для трансдиагностического лечения эмоциональных расстройств, разработанный Дэвидом Барлоу и соисследователями (Barlow, Allen & Choate, 2004; Wilamowska et al., 2010). Этот подход включает в себя все общие элементы различных методов КПТ тревоги и депрессии, соединяя их в единый комплекс. Например, такое лечение предполагает снижение избегания с воздействием внешних раздражителей, вызывающих опасения и интероцепции, увеличение поведенческой активации (ПА) и оспаривание мыслей. Предварительные данные указывают на то, что данный подход может принести пользу (Wilamowska et al., 2010). Аналогичным образом комплексы трансдиагностического лечения расстройств пищевого поведения были успешно разработаны Кристофером Фэрберном и соисследователями (Fairburn, Cooper & Shafran, 2003).

Альтернативный подход к трансдиагностическому лечению, предложенный Гарвеем и соисследователями (Harvey et al., 2004), а также Мэнселлом, Харви, Уоткинсом и Шафраном (2008), заключается в выявлении трансдиагностических механизмов, влияющих на множественные расстройства, а затем их определении в качестве мишени. Утверждалось, что трансдиагностический подход к лечению может дать эффективные средства для решения проблемы коморбидности. Мэнселл и др. (2008) предложили несколько потенциальных преимуществ лечения, сфокусированного на выявленных трансдиагностических процессах. Во-первых, оно потенциально позволяет нам сопоставлять интервенции со специфическими уязвимостями и процессами, релевантными для конкретного человека. Например, если была произведена оценка его состояния и установлено, что он сильно подвержен руминированию, было бы разумно выбрать элементы лечения, которые снижают руминирование. Во-вторых, оно непосредственно нацелено на фундаментальные активные механизмы, а не на кластеры симптомов, что, как предполагается, само по себе повышает эффективность лечения (Barlow, 2004; Sanislow et al., 2010). В-третьих, оно дает возможность гибко подходить к лечению, которое может применяться при различных проявлениях, включая коморбидность. Действительно, такое трансдиагностическое лечение обладает потенциалом для более мощных интервенций, которые лучше решают проблему коморбидности, чем лечение, основанное на постановке диагноза или расстройствах (Mansell et al., 2008).

Поскольку установлено, что руминация играет причинную роль в возникновении как тревоги, так и депрессии, есть веский повод выбрать ее в качестве фокуса трансдиагностического вмешательства (Topper, Emmelkamp, & Ehring, 2010). Успешное снижение руминации должно уменьшить и тревогу, и депрессию. Лечение, описанное в этой книге, – одна из первых попыток разработать и оценить трансдиагностические интервенции. Важно отметить, что до настоящего времени данная терапия оценивалась в РКИ только для лечения острого эпизода или предотвращения рецидива депрессии. Тем не менее теоретическое и трансдиагностическое обоснование интервенции в отношении руминации указывает на то, что оно должно предусматривать терапевтический модуль, который следует использовать для включения в психологические интервенции при других расстройствах, таких как повторяющиеся негативные мысли, в том числе ГТР, ПТСР и социальная тревога.

Прежде чем подробно рассмотреть принципы, обоснование и методы сфокусированной на руминации когнитивно-поведенческой терапии (СРКПТ), я кратко опишу ее компоненты и приведу сравнение с существующими психологическими методами лечения депрессии. СРКПТ представляет собой специально подготовленную КПТ, обычно состоящую из 12 отдельных сеансов, проводимых еженедельно или один раз в две недели.

Теоретически терапия основана на экспериментальном исследовании, показывающем наличие различных конструктивных и неконструктивных форм руминации (Watkins, 2008). Оно свидетельствует о том, что существуют разные стили руминации, с разными функциональными свойствами и последствиями: полезный, характеризующийся конкретным, ориентированным на процесс мышлением, и бесполезный, маладаптивный, характеризующийся абстрактным, оценочным мышлением (Treynor et al., 2003; Watkins, 2004a; Watkins & Baracaia, 2002; Watkins & Moulds, 2005; Watkins & Teasdale, 2001, 2004). Основываясь на этих результатах, следует сказать, что терапия предназначена обучать людей переходу от неконструктивной руминации к конструктивной, используя функциональный анализ (ФА), эмпирические и визуальные упражнения, а также поведенческие эксперименты. ФА – подход, направленный на определение функций и контекстов, при которых происходит желаемое и нежелательное поведение и, таким образом, – поиск способов систематического увеличения или снижения поведения, являющийся мишенью анализа. ФА сфокусирован на изучении изменчивости и контекста поведения в рамках личного опыта человека, а также на его использовании для управления интервенциями.

Названные адаптации отличают СРКПТ от стандартной КПТ депрессии (Beck et al., 1979), которая фокусируется на корректировке содержания отдельных мыслей, делая акцент на непосредственном изменении процесса мышления. Несмотря на то что СРКПТ все же основана на основных принципах и методах КПТ депрессии (Beck et al., 1979), например, таких, как совместный эмпиризм, сократовский диспут, поведенческие эксперименты, она включает в себя несколько новых дополнительных элементов.

Во-первых, она сочетает функционально-аналитический и контекстуальный подходы, разработанные в методе поведенческой активации (ПА) в результате компонентного анализа КПТ (Addis & Martell, 2004; Jacobson et al., 1996; Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001; Martell, Addis & Jacobson, 2001). Данный подход основан на представлении о том, что руминация – усвоенное привычное поведение, которое развилось через негативное подкрепление. СРКПТ включает в себя функционально-аналитические и контекстуальные принципы и техники ПА (Martell, 2003), но непосредственно и исключительно сфокусирована на руминации. В пределах ПА СРКПТ руминация концептуализирована как форма избегания, и ФА используется для формирования более адаптивного поведения.

Во-вторых, СРКПТ использует оспаривание мысли в гораздо меньшей степени, чем стандартная КПТ. Сократовский диспут в СРКПТ, как правило, фокусируется не на доказательствах и точности мышления или на создании альтернативных интерпретаций, а скорее на функциях, целях и полезности мыслей и поведения. Основное внимание уделяется закономерности и последовательности мыслей, а не смыслу отдельных мыслей. Подобный сдвиг в фокусировке обладает таким преимуществом, что позволяет избегать риска разногласий и споров с пациентами о значении и интерпретации мыслей, событий, ситуаций.

В-третьих, ключевым инновационным элементом в рамках СРКПТ является фокусировка на переходе стиля обработки информации в мышлении пациента от неконструктивных форм мышления к более конструктивным, формам мышления с использованием ФА, воображения и экспериментальных подходов. СРКПТ применяет ФА, желая помочь людям понять, что их руминации о негативном персональном опыте могут быть полезными или бесполезными, а также обучить их тому, как перейти к более адаптивному стилю мышления. Кроме того, пациенты используют направленные образы для воссоздания предыдущих психических состояний, когда был задействован более адаптивный стиль мышления, например воспоминания о полном поглощении деятельностью (например, «потоковый» или «пиковый» опыт). Переход к таким состояниям идет вразрез с руминацией.