© ООО Издательство «Питер», 2023

© Серия «ПсихиАRT», 2023

© Петр Ганнушкин, 2023

© Обложка, иллюстрация М. Д. Юревич, 2023

«Малая психиатрия – область несравненно более тонкая и сложная, требующая гораздо большего опыта, навыков и знаний, чем психиатрия большая», – считал Петр Борисович Ганнушкин, основатель школы малой психиатрии. Это пограничная зона между здоровьем и болезнью, между нормой и патологией: здесь исследуются неврозы и депрессии, личностные расстройства и психопатии.

Развитие малой психиатрии прошло три важных исторических периода. Античная эпоха отмечена формированием первых идей пограничной психиатрии, которые развивались вплоть до конца V века н. э. В эпоху Возрождения и Просвещения в Европе были собраны клинические данные о нервных болезнях, а также придуман термин «невроз», получивший широкое распространение в медицинском сообществе с XVI по XVIII век. После XIX века и по сей день изучение пограничных расстройств носит клинико-концептуальный характер, а малая психиатрия определена как самостоятельный раздел науки – в России фундаментальный вклад в это внес именно Ганнушкин.

Возможно, не безвозвратно, но время неврозов уходит. Ведь что такое невроз? Это состояние внутреннего конфликта, при котором у человека существуют потребности, противостоящие в том числе и нормам общества. Иногда это сугубо внутренний конфликт: есть что-то, чего человек не хочет о себе знать, чего не может себе позволить. Современному человеку разрешено практически все, табу не осталось. Границы и нормы размыты, зачастую – вовсе стерты, травматизация личности происходит еще в детстве. Мы живем в пограничное время, в эпоху психопатий.

Одно из первых упоминаний термина «психопатия» произошло в связи с жестоким убийством 13-летней Сары Беккер. Тело девочки-подростка нашли 28 августа 1883 года в городском ломбарде на Невском проспекте. С повинной в полицию явилась некто Екатерина Семенова, в прошлом учительница. Она сообщила, что причастна к убийству, затем объявила, что не имеет к нему никакого отношения. И в результате столько раз меняла показания, что была заподозрена в «ненормальности».

Выяснилось, что последние пять лет Семенова страдала «серьезной душевной болезнью» и даже проходила лечение в психиатрической больнице Святого Николая Чудотворца. Ее диагноз звучал так: «апатическое мрачное помешательство». Для экспертизы в суд были приглашены психиатры Иван Балинский и Оттон Чечотт. Они оценили состояние подсудимой как «психопатическое».

«“Психопатия” – слово, заимствованное из греческого языка, обозначает душевное страдание, душевный недуг», – писал Балинский в экспертном заключении, опубликованном в журнале «Вестник клинической и судебной психиатрии и невропатологии». В те времена статус психиатрии как науки по сравнению с другими медицинскими специальностями был невысок. А старшее поколение психиатров отстаивало концепцию о дегенерациях и не признавало обоснованность рассмотрения психопатии в качестве самостоятельной нозологической формы.

Судебный процесс привлек к себе большое внимание, в газетах разгорелась жаркая дискуссия: журналисты спорили о том, насколько правомерно относить таких людей к страдающим психическими расстройствами. Как привлекать их в ответственности за совершенные уголовные деяния? Явление проникает в литературу: Н. С. Лесков пишет рассказ «Старинные психопаты», а А. П. Чехов – сценку под названием «Психопаты». Строго говоря, в обоих произведениях персонажи не имеют отношения к этой нозологической форме.

В 1885 году мой прапрадедушка Владимир Бехтерев выступает с обстоятельным докладом о психопатиях, который годом позже публикуется в виде первой в мире монографии на эту тему. Он определяет психопатию как патологическое состояние психики с лабильностью эмоций, импульсивностью и недостаточностью нравственного чувства. Владимир Михайлович упоминает о «переходных степенях между психопатией и нормальным состоянием», а также о том, что «психопатическое состояние может быть выражено в столь слабой степени, что при обычных условиях не проявляется».

Самый значительный вклад в изучение этих расстройств суждено было сделать другому психиатру – Петру Борисовичу Ганнушкину. Созданная им классификация на основе работы «Клиника психопатий» (1933), которую вы найдете в этой книге, использовалась в России до перехода на Международную классификацию болезней в 1997 году. Психиатр был убежден, что правильно организованная социальная среда может заглушить проявления психопатий. Однако его врачебный путь выпал на годы, когда страна переживала тяжелые потрясения: Первая мировая война, революция 1917 года, Гражданская война, приход к власти большевиков. Он называл эти события «травматической эпидемией», которая ведет к росту психопатий.

Кто такой психопат? Это человек с расстройством личности и патологическим характером, но далеко не всегда убийца или маньяк. Искаженное представление о психопатах в массовой культуре закрепилось по той причине, что последние 100 лет кинематограф показывал нам определенный тип человека с расстройством – жесткого, нарциссистичного, склонного к насилию и неспособного к эмпатии. На самом деле герои, которых мы привыкли считать психопатами, далеко не всегда ими являются: проанализировав их поведение, мы найдем признаки шизофрении или бредового расстройства.

По словам самого Ганнушкина, расстройства личности или психопатии – это аномалии характера, которые «определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на его душевный склад свой властный отпечаток», и «мешают приспособляться к окружающей среде». Для диагностики психиатр предложил следующую триаду критериев:

1. Выраженность психопатологических особенностей характера до степени нарушения адаптации в среде (люди не удерживаются ни в одном коллективе, постоянные конфликты в семье, всегда есть кто-то, кого он может винить в своих неудачах).

2. Тотальность психопатологических нарушений, составляющих психическую конституцию, т. е. склад личности. Патологические черты характера обнаруживаются везде – и в обыденной обстановке, и в экстремальной.

3. Относительная стабильность патологических черт характера, их малая обратимость на протяжении всей жизни.

Интерес к наблюдению человеческих характеров Петр Ганнушкин проявлял с малых лет: «Одним из любимейших детских увлечений стала странная моя страсть к изучению характеров тех людей, что окружали меня, и особо колоритных: бурлаков на реке, рязанских босяков и странников». Ему повезло расти в семье с достаточно высоким уровнем образования: отец был земским врачом, мать, мелкопоместная дворянка, интересовалась философией, поэзией и живописью и уделяла много времени обучению четверых детей, став их первой учительницей. В 13 лет Ганнушкин уже прочитает труд физиолога Ивана Сеченова «Рефлексы головного мозга».

В гимназические годы юноша живет в Рязани, где земский врач Иван Баженов – его первый кумир – проводит масштабную реформу в местной психиатрической больнице: отказывается от кандалов и демонстративно сжигает смирительные рубашки, вводит систему открытых дверей и психиатрический патронаж. Практикует человекоориентированный подход к пациентам, которым отличался впоследствии и Ганнушкин.

Поступив в Медицинский университет им. Сеченова в Москве, будущий психиатр знакомится с наставниками: Сергеем Сергеевичем Корсаковым и Сергеем Алексеевичем Сухановым. Корсаков уже тогда исследует состояние психической неуравновешенности, которую определяет следующим образом: «Проявления душевной деятельности не представляют той гармонии, которая должна быть в нормальном состоянии, но и не представляют той сильной степени дисгармонии, которая наблюдается при… меланхолическом, маниакальном, бредовом, галлюцинаторном, ступорозном и прочих состояниях». Эти идеи были усвоены учеником – Петром Ганнушкиным, который в дальнейшем развил их, выделив психопатию в самостоятельную нозологическую форму.