Ни в коем случае не отрицая функциональные расстройства в качестве мультидисциплинарной проблемы, выскажу предположение о приоритете психиатрии/психотерапии в терапии данной патологии. Так, аутогенная тренировка и релаксационные техники дают дозируемую, возрастающую нагрузку вегетативной нервной системе. В результате такого тренинга происходит сдвиг в состоянии покоя в сторону ваготонии.

Однако исторически в России (как и в бывшем СССР) у большинства пациентов (родителей пациентов) имеются предрассудки и страх перед психиатром и даже психотерапевтом, чего не наблюдается в отношении невролога или врача соматического профиля.

Преодолеть такие предрассудки – важная терапевтическая задача, справиться с которой без помощи педиатра или более узкого специалиста, направляющего пациента к психотерапевту, очень сложно.

Книга к. м. н., врача-психотерапевта высшей категории В. В. Шишкова по многим причинам будет полезна специалистам разного профиля, прежде всего неврологам, ежедневно сталкивающимся на практике с такими пациентами: она поможет провести дифференциальную диагностику невротических и неврозоподобных нарушений, дать первые рекомендации (фактически начав процесс терапии), а также своевременно подключить к лечению нужных специалистов.

Главный детский невролог Санкт-Петербурга,

Лауреат Государственной премии,

к. м. н., доцент кафедры

детской неврологии и нейрохирургии СЗГУ им. И. И. Мечникова

Т. А. Лазебник

За мою многолетнюю практику на прием в кабинет психотерапии в Консультативно-диагностический Центр Санкт-Петербургской Педиатрической Медицинской Академии ко мне приходило множество детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами. Однако как двадцать лет назад, так и сейчас, поводом для направления к психотерапевту чаще служат сопутствующие основной патологии те или иные поведенческие расстройства или ярко выраженный психогенный компонент заболевания (этиологический или клинический).

То есть, зачастую специалисты задумываются о психотерапии только в тех случаях, когда клинико-лабораторные и инструментальные исследования не выявили никаких изменений, когда поведение подростков носит ярко выраженный демонстративный оттенок, или если те или иные нарушения связаны с очевидной для врача психотравмой. Например, гинеколог (детский гинеколог) направляет к психотерапевту жертв изнасилования, девочек с диссоциальным расстройством личности, «юных беременных», испытывающих сильный страх перед родами, девочек с сопутствующими неврозами, детской мастурбацией. Гастроэнтеролог – подростков и детей, неоднократно жалующихся на боли в животе или (и) с обстипационными и констипационными расстройствами (только в тех случаях, когда многократные обследования не выявили никакой патологии).

В то же время, многие функциональные заболевания имеют психологическую подоплеку, о чем не подозревают ни пациент, ни его родители. Даже врачи часто ориентированы на лечение той или иной функциональной патологии посредством фармакотерапии, которая во многих случаях дает лишь внешнее улучшение. Такие больные могут потратить огромное время на лечение у специалистов (невропатолога, кардиолога, гастроэнтеролога и т. д.), обращаясь к психологу или психотерапевту лишь в случаях незначительных нарушений поведения. В свою очередь, большинство современных психологов часто берется за коррекцию поведения (тем более, что это соответствует запросу родителей или родственников таких пациентов), чего делать категорически нельзя, так это может только усугубить проявление функциональных (или аффективных) расстройств.

Врач-психотерапевт имеет знания и в психиатрии, и в психологии, и в медицине. Он сможет понять истинную причину расстройства, поставить правильный диагноз, и, при сотрудничестве с необходимыми специалистами, порекомендовать методы терапии, лекарственной и безлекарственной, включая различные психотерапевтические техники.

За период с 1990 года в нашем кабинете получили консультативную помощь более 500 детей и подростков с энурезом и другими видами недержания мочи, с нейро-циркуляторной дистонией и мигренью; сотни пациентов с нарушением сна, энкопрезом, нейродермитом, болями в животе различного генеза, исключая острую хирургическую патологию; десятки с синдромом раздраженного кишечника, обстипационным и констипационным синдромом, приступами гипервентиляции, обмороками, бронхиальной астмой, ожирением, альгодисменореей и др. Многие из них прошли полный курс специальной психотерапии с хорошими или отличными, как правило, стойкими результатами.

Читая разнообразную литературу по данному вопросу, вы обязательно столкнетесь с различными терминами, такими как «невроз», «неврозоподобное состояние», «психосоматическое расстройство», «функциональное расстройство», «расстройство поведения» и т. п. Существовавшие ранее и используемые до сих пор классификации психических и поведенческих расстройств ставили во главу угла причину возникновения этих расстройств. Однако, один и тот же симптом (внешнее проявление болезни) может быть вызван как психогенными факторами (идущими из семьи, детского сада, школы), так и той или иной степенью нарушений в функционировании каких-либо органов или систем. Безусловно, причина возникновения того или иного симптома крайне важна, особенно для врача, в зависимости от этого выбирающего основной и вспомогательные методы лечения, отдающего предпочтение лекарственным или безлекарственным методам терапии или их разумному сочетанию. Но все же наша многолетняя практика показывает, что как взрослый пациент, так и подросток, ребенок (его родители) хотят в первую очередь не искать ту или иную причину заболевания, особенно в случаях, когда проблема «идет» как раз из семьи, а просто устранить неприятный симптом, расстройство, болезнь. Их можно понять, особенно, если симптом болезненный и (или) неприятный. В последней (10) международной классификации болезней упор сделан как раз на внешние проявления того или иного расстройства. В этой книге мы также будем придерживаться этого принципа, не забывая, конечно, и о различных причинах возникновения, особенностях течения, специфике лечения этих расстройств.

С древних лет как врачами, так и психологами, философами предпринимались попытки найти и выделить те или иные черты характера, свойственные одним людям, но совершенно не характерные для других. Так Гиппократ выделял четыре типа темперамента: сангвиник, холерик, флегматик и меланхолик. Большинство психодиагностических методик исследования личности выявляют множество составляющих ее «кирпичиков», таких, например, как направленность личности (экстраверсия – интроверсия). Однако существуют методики, которые, наоборот, основываясь на анализе компонентов личности, тех, что мы позволили себе назвать «кирпичиками», помогают определить тип личности человека, как взрослого, так и подростка. Известный советский психиатр А. Е. Личко – автор патохарактерологического диагностического опросника (ПДО) ввел в отечественную науку понятие «акцентуация характера», тип которой и способен выявить этот опросник. Не умаляя заслуг Личко, следует признать, что первое упоминание об акцентуированных личностях появилось в ГДР и принадлежит Карлу Леонгарду.

Итак, что же такое акцентуация характера? Хорошо это или плохо? Акцентуация характера – крайний вариант нормы, когда те или иные определенные черты личности выражены очень ярко. Однако, данное определение подходит скорее для еще более четкого понятия – явная акцентуация характера. Что же касается акцентуации, то, на наш взгляд, это и есть норма, так как если бы не было ярких представителей того или иного типа личности, то мир состоял бы из абсолютно одинаковых «серых» людей. Путаница часто возникает из-за того, что Личко предлагал использовать свой опросник не только для определения акцентуаций (нормы), но и патологии личности. Для патологии личности (психопатии), в отличие от акцентуации, характерно то, что заостренные черты проявляются всегда (вчера, сегодня, завтра), повсеместно (там, где это уместно и там, где это абсолютно неприемлемо), и все это нарушает социальную адаптацию индивидуума. Чтобы полностью избежать противоречий в терминологии, мы в дальнейшем говоря о психотипах, чаще будем употреблять выражения характерологические (личностные) радикалы и типы личности (характера).