Подсчет заболеваемости тем или иным недугом – дело непростое, даже если имеется устоявшееся определение и явные признаки, к примеру, выявляемые при анализе крови. В случае с депрессией задача еще сложнее. Подсчет страдающих депрессией – это сложная задача еще и потому, что трудно дать четкое определение болезни.

Депрессия в медицине является диагностическим термином. Приставка диа означает «отдельно», а гнозис – «знание». Диагностировать – значит выделять, отличать от прочих. В случае с депрессией это оказалось нелегко.

Что такое депрессия?

Немногим известно, что клиническая депрессия – это болезнь, связанная с необычайно угнетенным настроением. Это простое определение таит в себе множество сложностей и разночтений.

Рассмотрим клиническую депрессию, или большое депрессивное расстройство (БДР), в текущем, пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5). В данном руководстве БДР – основной диагноз для депрессивной болезни, хотя симптомы депрессии встречаются и при других расстройствах. Но DSM-5 не является истиной в последней инстанции при определении того, что же такое депрессия. Потому что, если судить по прошлому опыту, критерии определения и симптомы депрессии будут меняться. Положения DSM-5 уже вызывают разногласия. Многие исследователи и практикующие специалисты считают, что БДР включает слишком много подтипов депрессии^[17]. Согласно одному из новейших учебников, «ни один практик или эксперт не считает БДР единой „болезнью“»^[18]. Более точное определение болезни означает более эффективный план лечения. Однако в настоящее время не существует общепризнанной детальной классификации^[19]. DSM-5 предписывает ставить диагноз БДР, если хотя бы пять из девяти симптомов сохраняются в течение двух недель. Вот эти девять симптомов:

1. Подавленное настроение большую часть дня, почти ежедневно.

2. Ощутимое уменьшение интереса или удовольствия от всех или почти всех видов ежедневной активности.

3. Значительная потеря веса без диет или набор веса; отсутствие аппетита или чрезмерный аппетит почти каждый день.

4. Изменение количества сна в течение дня – слишком мало или слишком много.

5. Замедление мышления и уменьшение физической активности (наблюдаемые другими, а не просто субъективные ощущения беспокойства или заторможенности).

6. Усталость и упадок сил почти каждый день.

7. Чувство собственной никчемности или чрезмерной и незаслуженной вины почти каждый день.

8. Снижение способности к умственной деятельности и концентрации, а также нерешительность, присутствующие почти каждый день.

9. Постоянные мысли о смерти, суицидальные размышления без четкого плана, попытка самоубийства или конкретный план свести счеты с жизнью.

Для постановки диагноза у пациента должен присутствовать любой из первых двух перечисленных симптомов, а если в совокупности с одним из них отмечаются еще четыре симптома, то наличие всех остальных не требуется. В руководстве также говорится, что симптомы должны доставлять максимальный дискомфорт или вызывать ухудшение самочувствия, а также не быть вызванными психотропными веществами или иной болезнью.

Время – ключевой фактор. Для постановки диагноза симптомы должны быть продолжительными. Но приведенный срок выбран весьма субъективно. Я не хочу сказать, что авторы руководства заблуждались, устанавливая определенное время. Потому что требовалось установить хоть какой-то временной промежуток, иначе люди начнут ставить себе диагноз из-за плохого настроения и потери аппетита в течение пары часов из-за очередного твита президента. (Со мной иногда такое бывает.) Однако точное время продолжительности симптомов не может быть установлено наукой. Возможно, исследователи будущего узнают о депрессии столько, что это позволит объективно оценить требуемое количество времени. Но я в этом сомневаюсь.

Также мы часто задаемся вопросом: а что, если симптомы оправданы некими событиями из жизни? Хотя в современной диагностике это не является фактором, но на протяжении всей истории западной медицины многие определения депрессивного состояния предполагали, что состояние человека должно быть несоизмеримо с его жизненными обстоятельствами^[20]. Еще в Древней Греции во времена Гиппократа утверждалось, что меланхолия истинна лишь тогда, когда не является нормальной реакцией на обстоятельства. Несколько веков спустя (в I веке) самобытный врач Аретей Каппадокийский писал, что страдающие меланхолией пациенты «унылы и суровы, расстроены или беспричинно апатичны без очевидного повода»^[21]. Классическая работа Фрейда на эту тему начинается с предпосылки о разнице между объяснимым горем и беспричинной меланхолией. В 1976 году один психиатр заметил, что депрессия отличается от обыкновенной грусти тем, что «кажется утрированной в сравнении с тем, что ее, предположительно, вызвало»^[22]. Так мы подходим к еще одному важному фактору – критерию пропорциональности – чтобы человек мог считаться больным, его настроение и состояние должно быть несоразмерно ситуации, которая его породила. Критерий оставил глубокий след на западных концепциях депрессии как заболевания, пусть даже в настоящее время он перестал использоваться в диагностике. Вероятно и то, что критерий пропорциональности воздействует на время, в течение которого человек обращается за лечением: те, кто переживает потерю и вполне закономерно горюет, не сразу заметят, что с ними что-то не так и им уже требуется медицинская помощь – в отличие от тех, в чьей жизни не происходили травмирующие события. Мы видим отличный пример этому явлению в романе «Американха»: Ифемелу напоминает Уджу: да, она грустит, но разве для этого нет причин? При этом она не добавляет, что, если бы все было хорошо, ее состояние могло было быть депрессией. Хотя это сняло бы с термина обвинения в том, что любую печаль превращают в болезнь. Однако на практике критерий пропорциональности часто оказывается сомнительным. При издании DSM-5 из списка диагностических критериев БДР был удален симптом «исключение тяжелой утраты». В предыдущих изданиях симптомы, появившиеся в такое время, не учитывались при установлении диагноза. Некоторые психиатры обеспокоены тем, что, изъяв этот критерий, справочник относит к болезни нормальную, пусть и трагическую, жизненную ситуацию^[23].

А что же с теми, кто страдает от потерянной любви? Скажем, вы очень любили человека, а он вас бросил, после чего вы наблюдаете у себя пять из девяти перечисленных симптомов. И специалисты, и обыватели обычно сходятся на том, что сердечные переживания лечить не нужно. Но что, если симптомы не проходят продолжительное время или становятся очень сильными? А если боль не проходит годами, тогда это можно считать болезнью? В какой момент это становится понятно? А что, если страдающего посетят суицидальные мысли? В таких ситуациях уже приходят мысли о необходимости медицинского вмешательства. Но насколько далеко от самоубийства нужно оказаться, чтобы точно знать: со мной все нормально, внимание врача не требуется?

Объективные ответы на эти вопросы найти тяжело. Как временной, так и пропорциональный критерий варьируются в зависимости от культурных норм, исторической перспективы и даже от одного человека к другому.

Что вообще делает что-то болезнью?

В диалоге Ифемелу и Уджу звучит неявный вопрос: что превращает что-либо в болезнь? Как нам найти ответ на эту загадку?

Один из вариантов ответа, предлагаемый противниками психиатрии и отвергающими «медицинскую модель»: наличие физических повреждений. Очень интересное и простое мнение. Людям нравится то, что есть что-то, что можно увидеть, – когда болезнь в прямом смысле слова становится очевидной. Но история медицины говорит нам о том, что все не так просто, как кажется на первый взгляд, и сам аргумент весьма спорный. Так, многие болезни, ранее таковыми не считавшиеся, сейчас никем не отрицаются. Возьмем, к примеру, болезни мозга – разве считалось старческое слабоумие болезнью прежде, чем Альцгеймер открыл патологию мозга? Если когда-нибудь будут установлены четкие биологические показатели депрессии, станет ли она волшебным образом болезнью, не являясь ею сейчас?