Многие жалобы на гипердиагностику депрессии и медикаментозное лечение обычных жизненных ситуаций печали и горя имеют под собой ничтожную фактическую основу, а также опираются на расширение критериев диагностики или же просто на количество проходящих терапию: якобы из этого следует, что диагноз ставится слишком многим. Напрямую редко утверждается, что многие из тех, кому поставлен диагноз «депрессия» не дотягивают до того, чтобы быть больными по-настоящему, какими бы критериями это ни определялось. Резкий рост числа диагностированных больных за короткий промежуток времени дает лишь почву для того, чтобы задуматься, существует ли чрезмерная диагностика, но сам по себе рост случаев не является доказательством гипердиагностики.
Постановка психиатрического диагноза всегда подвергалась объективной критике, потому что само по себе наличие диагноза может стигматизировать людей и отношение к ним в обществе. Все чаще обычные жизненные трудности превращаются в болезнь. Поэтому дискуссии о критериях депрессии носят чрезвычайно важный характер. Но за исключением маргиналов – противников психиатрии – большинство специалистов сходятся на том, что некоторые психические расстройства, такие как тяжелые психозы, являются заболеваниями. А другие, включая и многих психиатров, считают, что сейчас слишком часто начинают обычные жизненные невзгоды называть болезнями. Когда идет речь о постановке диагноза «депрессия», многое зависит от степени состояния. Подавляющее большинство полагает, что тяжелые и среднетяжелые случаи депрессии подлежат лечению. Также многие сомневаются, что лечение так уж необходимо всем тем, кто его получает. Но где же мы должны провести эту черту и установить границу степени тяжести состояния? Я не даю ответа на этот вопрос, но стараюсь показать то, насколько сложно найти решение, а также то, что вопрос этот не так нов, как кажется. История депрессии – это отчасти бесконечное перетягивание каната вокруг этой границы.
Некоторые утверждают, что депрессия и другие психические расстройства – не настоящие болезни. Часто такая позиция аргументируется отсутствием явного физического вреда или тем, что определения и критерии депрессии не точны и не постоянны. Совсем лишь немногие объясняют, зачем же нужны физические повреждения и четкие симптомы для того, чтобы депрессию признали заболеванием. Именно такое формальное отсутствие для многих является очевидной причиной для невключения депрессии в перечень заболеваний. Но это не так. Другие смещают акцент на то, что депрессия – общественно-культурная проблема. Это верно, но не отменяет того, что это одновременно и медицинская проблема.
Иногда, рассматривая важную проблему или значимое противоречие в науке о депрессии, я утверждаю, что истину мы не узнаем. Одна из задач гуманитарных наук – воспитание толерантности к неопределенности. Допускать ее наличие – вовсе не то же самое, что цинично и нигилистически признавать все знания несостоятельными. Там, где я считаю знание о депрессии обоснованным, я говорю об этом прямо. Социокультурные аспекты депрессии, вероятно, могут дать более определенные знания, нежели физиологические, даже несмотря на прогресс, достигнутый в понимании биологических аспектов депрессии в течение последнего столетия.
Я преподаю курс по истории депрессии уже не первый год и обратил внимание, что часто его выбирают те, кому был поставлен такой диагноз или те, кто подозревает у себя его наличие. Многие люди, кто решит прочесть эту книгу, могут оказаться в аналогичной ситуации. Я предупреждаю студентов, что курс не является терапией, не может и не должен ею быть, как и эта книга. В ней повествуется о спорах относительно того, действительно ли депрессия является настоящей болезнью и эффективны ли средства ее лечения. Но перед тем как углубиться в тонкости этих дебатов, мне бы хотелось сказать, что, на мой взгляд, ответ «да» – наиболее убедительный и безопасный ответ на оба вопроса. Если вы чувствуете, что вам требуется помощь, постарайтесь ее получить. Сомнения в том, больны вы или нет, вряд ли возымеют терапевтический эффект, а вот действенные методы борьбы с депрессией существуют, и есть большая вероятность того, что какой-нибудь из них вам поможет.
Депрессия затрагивает проблемы, известные каждому из нас[8]. Всем нам знакома печаль, и каждый сталкивался с потерей интереса к жизни, бессонницей и ухудшением аппетита, вызываемыми горем. Однако большинство считает, что иногда страдания – из-за серьезности, продолжительности и очевидной оторванности скорбящего от реальности – кажутся болезнью. Но когда? Прочие болезни, вероятно, даже абсолютно все известные человечеству заболевания, были не похожи друг на друга и имели различное значение в определенных эпохах и культурах. Сьюзен Зонтаг убедительно показывает, что СПИД и туберкулез – болезни, вызываемые известными инфекционными возбудителями, – затенялись культурой, подменялись метафорами и картинками-ассоциациями, влияющими на то, как они понимались и воспринимались в обществе[9]. Ассоциации имели влияние на людей, простиравшееся куда дальше, чем то, о чем нам повествует медицинская наука о физических последствиях болезни. Заболевания всегда встроены в общественно-культурную сферу и подвержены изменениям в зависимости от места и времени. Тем не менее лишь немногие из них так же изменчивы, как депрессия.
Ее непостоянство отражает непростую проблему: как же следует реагировать на неизбежные жизненные невзгоды? Большинство мировых религий и философских течений зачастую учат нас, что человеческая жизнь наполнена страданием. Как пел Пол Саймон в песне The Coast, печаль повсюду, куда ни повернись. Но когда печаль становится болезнью?
Благодарности
Прежде всего, выражаю благодарность моей семье. Отцу – за пятьдесят семь лет поддержки, одобрения моих начинаний и мудрых советов. Обычно только маленькие дети считают своих отцов лучшими людьми в мире, но я думаю так до сих пор. Риверу Садовски, Джулии Садовски, Нине Садовски и Ричарду Садовски – за то, что поддерживали меня и воодушевляли. Мою жену Лору, психиатра и психоаналитика по профессии, а также компетентного литературного редактора – за самую большую поддержку и за то, что она мой лучший читатель.
Благодарю троих сотрудников университета Case Western Reserve, чья помощь оказалась неоценимой. Алана Роке, ныне на пенсии, который никогда не переставал читать все, что я пишу, – за то, что этот проект он читал на всех стадиях – от идеи до готовой черновой рукописи. Эйлин Андерс-Фай, всегда готовую мне помочь, чьи заслуги слишком велики, чтобы их перечислять. И нельзя и пожелать лучшего друга и собеседника, чем Тед Стейнберг.
Также заслуживают особого упоминания двое моих коллег не из университета. Дэвид Уильям Коэн, мой наставник в аспирантуре, оставил неизгладимый отпечаток на работе; пусть сфера моих исследований и расходится с его собственной. Он мой интеллектуальный ориентир: даже после того, как он вышел на пенсию, я советуюсь с ним всякий раз, когда сталкиваюсь со сложной проблемой. Мои интересы теперь все чаще совпадают с интересами Лиз Ланбек – еще одного человека, который восхищает и вдохновляет меня; она также неоднократно и во многом поддерживала меня на протяжении моей карьеры.
Спасибо другим коллегам из университета Case Western Reserve, оказавшим мне разнообразную помощь: Марку Аулицио, Франческе Бриттен, Низ Девено, Кимберли Эммонс, Сью Хинц, Тине Хоу, Питеру Ноксу, Андреа Рейджер, Авиве Ротман, Маддалене Румор, Кэтрин Скеллен, Рене Сентий, Мэгги Уинтер, Энн Уоррен и Джиллиан Уайс.
Также благодарю других моих коллег как за конкретную, так и за более общую поддержку: Ану Энтик, Хьюбертуса Бюшеля, Стивена Каспера, Каролин Истмен, Марту Эллиот, Джереми Грина, Мэтью Хитона, Ванессу Хильдебранд, Нэнси Роуз Хант, Санджива Джайну, Ричарда Келлера, Бэррона Лернера, Бет Линкер, Эми Лутц, Слоуна Мэхони, Сару Маркс, Элизабет Меллин, Эмили Менденголл, Рэнди Натенсона, Дэниэла Пайна, Ханса Полса, Шэрон Шварц, Трайсу Шулман-Шай, Нину Струдер и Кэтрин Салливен. Элизабет Дарэм и Кэти Килрой-Мерек – моя особая благодарность за помощь и вычитку в невероятно короткие сроки.
