Ошибочные предположения Boeing привели к нескольким неверным шагам. Во-первых, эти предположения были основаны на том факте, что в ходе испытаний опытные пилоты Boeing смогли распознать опасность заваливания носа, щелкнуть переключателями и взять под контроль самолет за четыре секунды. Но при испытаниях не учитывались хаотические ситуации в кабине или другие возможные переменные. Национальный совет по безопасности на транспорте США (NTSB) указал в своем официальном отчете за 2019 год, что ФАА должно разработать новые стандарты проектирования и потребовать внедрения бортовых диагностических инструментов для повышения эффективности пилотирования. Национальный совет также отметил, что «отраслевые эксперты обычно признают, что система самолета должна быть спроектирована таким образом, чтобы последствия любой ошибки человека были ограничены»[56]. Кроме того, компания Boeing с одобрения ФАА поставила самолеты Max (с активацией MCAS одним датчиком) без дополнительной подготовки пилотов и без упоминания MCAS в руководстве по эксплуатации. Первый пилот в отставке Чесли «Салли» Салленбергер, прославившийся тем, что в 2009 году благополучно посадил самолет на воды реки Гудзон в Нью-Йорке, в июне 2019 года объяснил подкомитету конгресса: «Я сомневаюсь, что до этих происшествий кто-либо из пилотов американских авиакомпаний сталкивался с подобным сценарием при обучении на тренажерах»[57]. Он также настаивал на том, что нельзя заставлять пилотов компенсировать «внутренние дефекты» в конструкции самолета. В этом случае причина принятия неверных решений отчасти кроется в том факте, что ФАА наделяло Boeing все большими и большими полномочиями в отношении сертификации безопасности. Смысл в том, чтобы привлекать к этому инженеров компании, в какой-то мере есть[58]. У Boeing достаточно опыта, чтобы помогать ФАА с отдельными аспектами, на которые у последнего нет ресурсов или времени. Первоначально инженеры по сертификации назначались ФАА, подчинялись непосредственно своим коллегам в ФАА и получали оплату от Boeing. Но в 2004 году система изменилась[59]: теперь их назначали – и руководили ими – менеджеры Boeing, принимавшие окончательные решения о том, что будет представлено ФАА. Эти изменения дали менеджерам Boeing больше полномочий, а инженерам по сертификации – меньше независимости, и корпорация Boeing воспользовалась этими изменениями, обратив их в свою пользу. Расследования, проведенные американскими газетами New York Times и Seattle Times, показали, что руководство Boeing было настолько одержимо стремлением опередить Airbus, настолько сосредоточено на скорости производства и стоимости, что инженеры были вынуждены представлять технические планы «вдвое быстрее обычного», а менеджеры работали в «сжатые сроки и с ограниченным бюджетом». Один из информаторов утверждал, что в трех разных случаях компания отклоняла те меры безопасности, которые могли бы предотвратить роковые катастрофы[60]. Процесс принятия решений в Boeing был свернут, когда в компании увлеклись гонкой к финишной черте, а также и позже. В 2017 году, через несколько месяцев после поставки самолетов, в компании Boeing обнаружили сбой с предупреждением о расхождении показаний датчиков угла атаки[61]. Предупреждение о несогласии – это стандартная функция, которая сообщает пилоту, что два датчика угла атаки имеют разные показания: это говорит о том, что один из датчиков, возможно, вышел из строя. Сбой, как обнаружили в Boeing, заключался в том, что предупреждение о несогласии в самолетах Max ошибочно связывалось со второй необязательной функцией, «индикатором датчиков угла атаки», которая была премиальной функцией. Это означало, что если перевозчик не покупал опцию «премиум», предупреждение о несогласии у него не срабатывало. Компания Boeing не уведомила об этом ни покупателей, ни пилотов[62]. Вместо этого она решила подождать до следующего запланированного обновления программного обеспечения в 2020 году, чтобы исправить ошибку[63].
Предупреждение о несогласии могло бы проинформировать пилотов компаний Lion Air и Ethiopian Airlines о неисправности одного из датчиков, что могло бы помочь им быстрее распознать проблему. Но ни один из этих перевозчиков не оплатил опцию «премиум», поэтому предупреждение у них не сработало. Такой индикатор для датчиков угла атаки приобрели примерно 20 % всех клиентов Max; следовательно, только эти 20 % также располагали этим средством обеспечения безопасности. Даже среди трех американских перевозчиков, которые купили самолеты Max, за премиальный вариант заплатили лишь American Airlines и Southwest Airlines, а United Airlines – нет[64]. Модель Max 8 была запущена в эксплуатацию в 2017 году и быстро стала самым продаваемым самолетом Boeing в истории[65] – ошеломительный успех… пока вскоре пилоты не оказались вынуждены вести бой против своих самолетов, а сами самолеты не упали с небес на землю. Модель Max была призвана укрепить позицию Boeing как самого уважаемого и успешного производителя самолетов в мире. Вместо этого она пролила свет на этическую проблему, решение которой нельзя откладывать. * * * Давайте рассмотрим три важных бинарных решения, с которыми столкнулась компания Boeing. Во-первых, в 2017 году ее руководители осознали, что они сделали средство обеспечения безопасности (предупреждение о несогласии датчиков угла атаки) премиальным вариантом, а не стандартом. На этом этапе вопрос звучал так: будем ли мы делать это достоянием общественности и все исправлять или нет? Компания Boeing решила придерживаться позиции, согласно которой предупреждение о несогласии предоставляет только «дополнительную информацию» и не является средством обеспечения безопасности[66]. Возможно, так оно было и с более старыми моделями 737, но в Boeing должны были знать, что мощный характер системы MCAS превратил это предупреждение в необходимую функцию безопасности, предоставляющую пилотам важную информацию. Компания Boeing не сообщила об этом и не исправила эту ошибку, решив вместо этого исправить ее через три года при обновлении программного обеспечения[67]. Во-вторых, после того как в Индонезии разбился первый самолет, выбор был таким: отзываем ли мы самолеты до тех пор, пока не выясним наверняка, что стало причиной катастрофы, и не сможем исправить это и соответствующим образом обучить пилотов, или мы будем продолжать полеты на этих самолетах? Компания не только продолжала полеты; она также заняла бессовестную позицию, обвинив во всем пилотов. «Мы использовали стандартное для нашей отрасли предположение о пилотах и о том, какие у них бывают реакции», – свидетельствовал главный инженер Boeing Джон Гамильтон на слушаниях в сенате США в октябре 2019 года[68]. Поскольку неправильные условия работы MCAS были похожи на проблему с неконтролируемым стабилизатором, руководство Boeing предположило, что пилоты должны были знать, что следует щелкнуть переключателями и отключить MCAS. Но, как ранее в том же году заявил конгрессу капитан Салленбергер, пилоты заслуживают того, чтобы летать на самолетах, на которых «не установлены непреднамеренные ловушки»[69]. Вне зависимости от того, что пилоты должны были или не должны были знать, неисправное программное обеспечение Boeing также послужило причиной гибели 189 человек. Это бинарное решение, здесь есть однозначный ответ: отозвать самолеты, а затем устранить нарушения в системах безопасности и обучить пилотов. вернуться«Допущения, используемые в процессе оценки безопасности, и влияние многочисленных предупреждений и индикаций на работу пилота», с. 12–13, Национальный совет по безопасности на транспорте, 19 сентября 2019 г., https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/ASR1901.pdf вернутьсяОбе цитаты можно найти на с. 24 документа «Статус Boeing 737 Max: Мнения заинтересованных сторон», слушания перед подкомитетом по авиации Комитета транспорта и инфраструктуры, палата представителей конгресса, 19 июня 2019 г., https://www.congress.gov/116/meeting/house/109642/documents/CHRG-116hhrg37476.pdf вернутьсяКак сообщил комитету сената в марте 2019 г. заместитель директора ФАА, «нашему сертификационному бюро потребовалось бы еще примерно 10 000 сотрудников и еще 1,8 миллиарда долларов», чтобы осуществлять весь процесс самим. Jeremy Bogaisky, «Вы хотите, чтобы ФАА занималась только сертификацией самолетов? Дайте мне еще 10 000 сотрудников и 1,8 миллиарда долларов, – говорит руководитель конгрессу», Forbes, 27 марта 2019 г., https://www.forbes.com/sites/jeremybogaisky/2019/03/27/want-faa-to-do-aircraft-certification-alone-give-me-10000-more-employees-and-18-billion-chief-tells-congress/#43f1812a14dc. См. также Reuters, «ФАА сообщает сенату США, что им нужно еще 10 000 новых сотрудников и 1,8 миллиарда долларов, чтобы полностью взять на себя сертификацию», 27 марта 2019 г., https://www.reuters.com/article/us-ethiopia-airline-congress-faa/faa-tells-u-s-senate-it-would-need-10000-new-employees-1-8-billion-to-assume-all-certification-idUSKCN1R82FT вернутьсяСм. с. 3, «4. Конфликтующее представление» и «5. Влияние Boeing на недосмотр со стороны ФАА» в отчете «Самолет Boeing 737 MAX: Цена, последствия и уроки, вынесенные на основе его дизайна, развития и сертификации», представленном Демократическим составом комитета палаты представителей по транспорту и инфраструктуре для председателя Питера А. Де Фацио, председателя подкомитета по авиации Рика Ларсена и членов комитета, март 2020 г., https://transportation.house.gov/imo/media/doc/TI%20Preliminary%20Investigative%20Findings%20Boeing%20737%20MAX%20March%202020.pdf; также репортажи из Seattle Times и New York Times: для обоих дали интервью «более дюжины» инженеров компании Boeing и других людей, принимавших участие в процессе сертификации. Dominic Gates и Mike Baker, «Инженеры утверждают, что в Boeing настаивали на ограничении испытаний мер безопасности в гонке по сертификации самолетов, включая 737 MAX», Seattle Times, 5 мая 2019 г., https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/engineers-say-boeing-pushed-to-limit-safety-testing-in-race-to-certify-planes-including-737-max/; Dominic Gates, «Ошибочный анализ, провалившийся контроль: как Boeing и ФАА сертифицировали подозреваемую систему управления полетом 737 MAX»; Nicas et al., «Boeing встроил в 737 Max смертоносные допущения…»; и Natalie Kitroeff, David Gelles и Jack Nicas, «Корни кризиса с Boeing 737 Max: Регулирующий орган ослабляет контроль», New York Times, 27 июля 2019 г., https://www.nytimes.com/2019/07/27/business/boeing-737-max-faa.html вернутьсяGelles et al. «Boeing устроил гонку с производством 737 Max, чтобы обогнать Airbus»; Gates и Baker, «Инженеры утверждают, что в Boeing настаивали на ограничении испытаний мер безопасности в гонке по сертификации самолетов, включая 737 MAX»; Dominic Gates, Steve Miletich и Lewis Kamb, «По словам осведомителя, в Boeing отказались от обновлений мер безопасности 737 MAX перед смертельными катастрофами», Seattle Times, 2 октября 2019 г., https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/boeing-whistleblowers-complaint-says-737-Max-safety-upgrades-were-rejected-over-cost/; и с. 2, «1. Давление в производственном процессе» в отчете «Самолет Boeing 737 MAX: Цена, последствия и уроки, вынесенные на основе его дизайна, развития и сертификации». Компания Boeing в газете the New York Times утверждала: «Программа Max была запущена в 2011 г. Ее предложили клиентам в сентябре 2012 г. Четко определенная конфигурация самолета была достигнута в июле 2013 г. Первый завершенный 737 Max 8 сошел с завода в Рентоне в ноябре 2015 г.». Компания добавила: «Процесс длительностью несколько лет вряд ли можно оценивать как спешку» и еще: «Разработанное решение должно было предлагать клиентам наилучшую стоимость, включая операционные экономические показатели, а также сроки, что, несомненно, было очень важным фактором». А также: «Когда мы проектируем, строим и обслуживаем наши самолеты, наш наивысший приоритет – безопасность». В заявлении газете Seattle Times компания Boeing сказала, что в компании «действуют строгие процедуры как для обеспечения тщательного рассмотрения таких жалоб, так и для защиты конфиденциальности сотрудников, которые их подают». А также «соответственно, Boeing не комментирует существо или наличие таких внутренних жалоб». вернуться«Заявление Boeing о расхождении в показаниях датчиков угла атаки», по данным на 27 декабря 2019 г., https://boeing.mediaroom.com/news-releases-statements?item=130431; также David Gelles и Natalie Kitroeff, «В Boeing были уверены, что аварийная сигнализация в 737 Max была в стандартной комплектации. Но это было не так», New York Times, 5 мая 2019 г., https://www.nytimes.com/2019/05/05/business/boeing-737-max-warning-light.html; также Tracy Rucinski и David Shepardson, «Компания Boeing не сообщала ФАА о проблеме с 737 MAX в течение 13 месяцев», Reuters, 5 мая 2019 г., https://www.reuters.com/article/us-ethiopia-airplane-boeing/boeing-did-not-disclose-737-max-alert-issue-to-faa-for-13-months-idUSKCN1SB0JC, тут говорится, что решение Boeing сохранить оповещение о расхождении показаний датчиков угла атаки в стандартной комплектации «возвращает нас к тому, что мы видели на дисплеях предыдущих моделей 737NG примерно с середины прошлого десятилетия». вернутьсяТолько 5 мая 2019 г., через два месяца после второй катастрофы, компания Boeing раскрыла эту проблему в пресс-релизе «Заявление Boeing о сигналах о расхождении в показателях датчиков угла атаки». вернуться«Заявление Boeing о сигналах о расхождении в показателях датчиков угла атаки», также Mike Baker, «Компания Boeing не планировала исправлять аварийную сигнализацию 737 MAX до 2020 г.», Seattle Times, 7 июня 2019 г., https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/boeing-didnt-plan-to-fix-737-max-warning-light-until-2020/ вернутьсяHiroko Tabuchi и David Gelles, «Обреченным самолетам Boeing не хватало двух функций безопасности, которые компания продавала только как дополнительные опции», New York Times, 21 марта 2019 г., https://www.nytimes.com/2019/03/21/business/boeing-safety-features-charge.html; Andy Pasztor, «Компания Boeing не сообщила авиакомпаниям и ФАА, что отключила аварийную систему», Wall Street Journal, 28 апреля 2019 г., https://www.wsj.com/articles/boeings-enduring-puzzle-why-certain-safety-features-on-737-max-jets-were-turned-off-11556456400; также Amanda Macias сообщает, что авиакомпания Southwest предприняла шаги, чтобы активировать индикатор несогласия после крушения Lion Air: «В Boeing только после катастрофы Lion Air сообщили отделу безопасности авиакомпании Southwest, что на 737 Max система предупреждений об опасности отключена», CNBC News, 28 апреля 2019 г., https://www.cnbc.com/2019/04/28/boeing-didnt-tell-southwest-that-safety-feature-on-737-max-was-turned-off-wsj.html вернутьсяСайт Boeing, архив Wayback Machine, по данным на 25 декабря 2019 г., https://web.archive.org/web/20191225100949/https://www.boeing.com/commercial/737Max/ вернутьсяВ «Заявлении Boeing о сигналах о расхождении в показателях датчиков угла атаки» компания Boeing сказала: «Они дают только дополнительную информацию и никогда не считались мерами безопасности для коммерческих транспортных самолетов». вернуться«Заявление Boeing о сигналах о расхождении в показателях датчиков угла атаки»; также Baker, «Компания Boeing не планировала исправлять аварийную сигнализацию 737 MAX до 2020 г.». вернутьсяГлавный инженер Boeing Джон Гамильтон выступал как свидетель в сенате США, в Комитете по коммерции, науке и транспорту на слушаниях по авиационной безопасности и вопросу будущего Boeing 737 MAX 29 октября 2019 г.: https://www.commerce.senate.gov/2019/10/aviation-safety-and-the-future-of-boeing-s-737-max/dd0f5a92-0362-45e8-bab1-957d0e82f168. См. также с. 123 «Промежуточного отчета о расследовании катастрофы B737-8 (MAX)»; с. 6 «Четыре допущения из их числа были следующими» и с. 7 «Анализ: допущения о распознавании ситуации и реакции пилота при оценке безопасности» в материале «Допущения, используемые в процессе оценки безопасности, и влияние многочисленных предупреждений и индикаций на работу пилота», Национальный совет по безопасности на транспорте, 19 сентября 2019 г., https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/ASR1901.pdf; и с. 3 «2. Ошибочные допущения» в «Самолет Boeing 737 MAX: Цена, последствия и уроки, вынесенные на основе его дизайна, развития и сертификации». вернутьсяЦитату капитана Салленбергера можно найти на с. 24 документа «Статус Boeing 737 Max: Мнения заинтересованных сторон», слушания перед подкомитетом по авиации Комитета по транспорту и инфраструктуре, палата представителей конгресса, 19 июня 2019 г., https://www.congress.gov/116/meeting/house/109642/documents/CHRG-116hhrg37476.pdf |
