Право на получение помощи устанавливают в процессе оценки статуса застрахованного лица в зависимости от категории, к которой он относится. КI категории относятся все люди в возрасте 65 лет и старше. Ко II категории – люди в возрасте от 40 до 64 лет, зарегистрированные либо в системе медицинского страхования работников, либо в национальной системе медицинского страхования. Выделяют пять уровней нуждаемости в услугах длительного ухода, которые определяют в ходе соответствующей оценки. Уровень «йокайго» присваивают тем, кто нуждаются в постоянном уходе в течение как минимум шести месяцев, включая возрастных пациентов с деменцией, а также тем, кто нуждается в регулярной помощи с выполнением действий по самообслуживанию, включая посещение туалета, мытье и прием пищи, вровень «ёсиен» присваивают лицам, которым требуется не постоянный сестринский уход, а помощь с выполнением отдельных повседневных действий, таких как уборка, закупка продуктов, одевание и раздевание. На основании установленного уровня нуждаемости определяют размер ежемесячного пособия для оплаты услуг длительного ухода. Застрахованные лица I категории могут пользоваться услугами сестринского ухода независимо от причины их состояния. Застрахованные лица II категории могут пользоваться такими услугами только в том случае, если нуждаются в них в связи с развитием возрастных заболеваний, включая боковой амиотрофический склероз, облитерирующий атеросклероз, остеопороз с переломом костей, болезнь Паркинсона, синдром Вернера и другие формы деменции.

Начиная с 1970-х годов в Японии неуклонно растет доля пожилых людей с деменцией альцгеймеровского типа [Trapha-gan, Nagasawa 2008]. Раньше соотношение встречаемости болезни Альцгеймера (БА) к сосудистой деменции (СД) в Японии, как правило, отличалось от показателей в других индустриальных странах, при этом СД диагностировали чаще, чем БА. Согласно результатам недавно проведенных исследований, последние десять-двадцать лет наблюдается повышение частоты встречаемости БА по сравнению с СД. Причиной указанного сдвига, по крайней мере отчасти, может быть наблюдаемое последние десять лет в Японии изменение представлений о характере деменции и, как следствие, подходов к ее диагностике и критериев выявления функциональных нарушений у людей старшего возраста. Один из основных тезисов этой книги заключается в том, что в японском обществе середины 1990-х годов отмечалась выраженная тенденция к разграничению биомедицинских форм деменции (БА, СД) и обывательского понимания этого состояния, обозначаемое в японском языке термином («бокэ», Ьоке) – функциональное нарушение, которое в отличие от возрастных патологий обусловлено естественными процессами старения. Можно сказать, что это понятие лежит не в медицинской плоскости, а в области морально-нравственных оценок: пожилые люди сами испытывают страх перед этим состоянием, поскольку оно может ограничивать их способность сопротивляться старению. Я много беседовал с жителями района, где в середине 1990-х годов проводил свое полевое исследование, и пришел к выводу, что подобное отношение все еще сохраняется в Японии. Тем не менее нельзя не отметить переход от указанного понимания деменции к использованию биомедицинских критериев диагностики БА и других заболеваний этой группы.

Совокупность таких факторов, как внедрение программы LTCI, публикация большого количества профильной литературы и, как следствие, высокая осведомленность населения Японии о проблеме снижения когнитивных функций в старшем возрасте, привели к постепенному изменению критериев выявления БА и «бокэ» с более заметным акцентом на медицинских аспектах. Кроме того, в рамках программы LTCI сложились благоприятные условия для предоставления медицинскими и коммерческими организациям услуг по длительному уходу и проживанию для пожилых людей с различными формами деменции.

Рис. 0.3. Частный центр дневного пребывания для пожилых людей с деменцией

Появление программы LTCI послужило толчком для развития современных подходов к организации долгосрочного ухода, что, конечно, повлияло на характер помощи пациентам с деменцией. В сельских районах, где доля пожилого населения стабильно превышает средние показатели по стране, в ответ на растущий спрос на соответствующие услуги стали появляться различные службы, которые реализуют как ранее начатые, так и новые программы для людей старшего возраста. Одной из таких организаций в префектуре Иватэ стал благотворительный фонд Ze-njinkai, состоящий из нескольких подразделений и занимающий комплекс зданий посреди рисовых полей в пригородном районе небольшого города Осю [Traphagan, Nagasawa 2008].

В комплекс учреждений Zenjinkai входит центр дневного пребывания, два интерната для пожилых людей с деменцией, центр общественного ухода и гостиница для пожилых. В задачи всех указанных подразделений Zenjinkai входит оказание помощи пожилым людям, страдающим деменцией, и поддержка их семей. На рисунке 0.3 представлен главный зал Zenjinkai, в котором проводятся массовые мероприятия, например ежегодный фестиваль Tanabata (на заднем плане виднеются его декорации), и также различные мероприятия для участников програмы дневного пребывания. В отличие от многих других центров похожего профиля, особенно в государственном сегменте, центр Zenjinkai не отказывает в приеме людям, страдающим деменцией. Тем не менее они не являются его основной аудиторией. В Zenjinkai релизуется два направления услуг для пациентов с деменцией: проживание в специализированной гостинице и проживание в одном из двух интернатов.

Первый интернат Cosmos был открыт в апреле 2000 года и стал одним из первых учреждений такого рода в префектуре Иватэ и в Японии в целом. Второй интернат Alice открыли в 2002 году. Следует отметить, что значительному росту таких учреждений не только в Иватэ, но и на всей территории Японии предшествовал запуск программы LTCI в 2000 году. Тогда в Японии работало всего 369 интернатов, 70 из них – в префектуре Иватэ. К июлю 2006 года их стало на порядок больше: 8052 интерната для пожилых в Японии, из них 860 – в Иватэ, что составляло приблизительно 10,6 % от общего числа таких заведений.

Такая динамика наряду с развитием других услуг по уходу за пожилыми людьми стала прямым следствием запуска программы LTCI, поскольку она позволил не только полностью изменить подход к этой сфере, но и создать новую структуру организации и предоставления таких услуг с возможностью привлечения частного сектора. В отличие от прежней системы взносы по программе LTCI можно направлять как в государственные, так и в частные учреждения. Кроме того, развитию указанной отрасли способствовала разработка грамотной системы управления, в которой к принятию решений и созданию таких учреждений допускались не только государственные служащие. Тем не менее предложение по-прежнему серьезно отстает от спроса. Например, лист ожидания в интернатах Zenjinkai не закрывается, и желающим попасть туда приходится ждать по два-три года, пока не освободится место.

За последние двадцать пять лет, прошедших с момента проведения моего исследования и написания этой книги, ситуация в регионе существенно изменилась, и это повлияло на жизнь всех возрастных групп населения. Многие модели остались прежними, однако непрерывная убыль населения вносит свои коррективы, например, появляются новые программы, такие как LTCI, меняются культурные представления о характере деменции и опыте жизни с этим заболеванием. Главная причина, вероятно, заключается в изменении реалий и специфики жизни в сельской местности как таковой. Здесь остаются те, кто уже успел побывать в разных регионах мира и, несмотря на желание приобщиться к сугубо деревенской жизни, невольно привносит сюда приобретенный в поездках космополистский дух. Будущее туманно, но ясно одно: наметившиеся тенденции будут сохраняться, и те, кто живет здесь сейчас, рано или поздно уйдут из жизни и оставят в наследие еще больше пустующих домов.