Заболевания, вызванные условно-патогенной флорой, могут протекать как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно. Диагностированная инфекция может стать причиной нарушения репродуктивной функции женщины, спонтанных выкидышей, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода. К нарушениям репродуктивной системы приводят и безусловно патогенные микробы, которые колонизируют урогенитальный тракт.
При первичном консультативном осмотре по поводу возможности вынашивания беременности и без жалоб можно ограничиться исследованием pH вагинального содержимого тест-полосками. В норме PH влагалищного отделяемого 4,0-4,5. И этого достаточно для заключения о нормальном микроценозе, при сдвиге pH или жалобах, необходимо более глубокое обследование.
Производим забор мазков из цервикального канала, уретры и влагалища, эти три локализации обязательны!!! До сих пор здесь бывают ошибки – берется мазок из одной локализации (влагалища), что неправильно и недостаточно для постановки диагноза. Обращаем внимание на содержание:
лейкоцитов (не более 15 в поле зрения);
эпителиальных клеток (в норме – в небольшом количестве), при аэробном вагините – большое количество;
флору влагалища (в норме – бациллярная);
патологической микрофлоры (трихомонады, гонококки, грибы);
ключевых клеток;
слизи (секретизируется железами цервикального канала, избыток его – признак острого или хронического цервицита).
Накануне мазка следует:
за 2-3 дня исключить применение любых вагинальных свечей;
за 2-3 дня ограничить половые контакты;
за сутки до анализа не принимать ванну (только душ);
в день посещения врача произвести санитарный туалет половых органов с водой.
Берём посев из цервикального канала на условно-патогенную микрофлору, в случае выявления условно-патогенной микрофлоры определяем чувствительность к антибиотикам, назначаем антибиотикотерапию (при степени более 104 КОЕ/мл).
Проводим забор отделяемого цервикального канала для ПЦР-диагностики заболеваний, передаваемых половым путем: хламидий, уреаплазм, микоплазм, цитомегаловируса и вируса герпеса.
При положительных результатах ПЦР-диагностики необходимо количественное определение этих микроорганизмов, и при содержании в материале этих микроорганизмов в количестве более 104 ГЭК/мл, можно думать о диагностической значимости этих микроорганизмов в развитии воспаления, и в этом случае назначается антибактериальная терапия. При выявлении абсолютных патогенов, которыми является Mycoplasma Genitalium, назначается лечение без количественного определения, также при определении Ureaplasma parvum необходимо начинать лечение без определения количества.
На практике же встречаемся с назначением больших доз антибиотиков при выявлении только качественных показателей. Хотя многие из них в количествах менее 104 степени входят в состав нормальной микрофлоры влагалища, и такие пациентки в лечении не нуждаются. То же происходит и при назначении антибиотиков по определению специфических IgM и IgG, что также является неправильным.
Таким образом, в результате этих исследований мы будем иметь полную картину микробиоты влагалища, которой в настоящее время придаётся большое значение.
5.3. Общее обследование
Обследуем пациенток на RW, ВИЧ, гепатиты B и C, помним, что у пациенток с невынашиванием беременности могут быть ложноположительные реакции RW, что может указывать на АФС. Обследование на ВИЧ обязательно, так как в настоящее время в России около миллиона женщин в возрасте от 30 до 44 лет являются ВИЧ-инфицированными, а это активная группа людей, у которых возможна беременность.
Определяем группу и резус крови, при отрицательном резусе крови определяем титр антител; если пациентка резус-отрицательная и не знает резус крови супруга, то необходимо определить его. Наличие титра антител может указать, что была гемолитическая болезнь плода, которая и привела к невынашиванию беременности. Помним, что у первобеременных женщин и у наркоманок титр антител может быть при переливании ранее резус-положительной крови.
Забирают кровь для анализов в основном натощак. Последний приём пищи должен быть не позднее 8 часов до сдачи анализа. Накануне исключают стресс, перенапряжение, не стоит принимать жирную, сладкую, острую пищу.
Общий анализ крови включает в себя: концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ.
В общем анализе крови обращаем внимание на гемоглобин. Норма гемоглобина 120-140 г/л, ниже этого уровня – это анемия. В мире 38% людей имеют анемию, и каждая третья женщина заканчивает беременность, имея анемию. В норме гемоглобин у беременных женщин в первом триместре равен или больше 110 г/л, во втором триместре равен или больше 105 г/л, и в третьем триместре равен или больше 105 г/л.
Но и при нормальном уровне гемоглобина может быть скрытая форма дефицита железа. Это может быть у женщин с высоким паритетом, ожирением, низким социальным статусом, имеющих беременность и лактацию последние три года, чрезмерно менструирующих (более 100 мл за менструацию), имеющих гинекологические заболевания (фибромиома, полип эндометрия), имеющих заболевания желудочно-кишечного тракта и почек, использующих диету с низким содержанием животных белков, так как железо поступает в организм с продуктами животного происхождения (это веганы, вегетарианцы).
У этого контингента женщин необходимо определить уровень ферритина – показателя запаса железа в организме. В норме он составляет 30 мкг/л. При снижении уровня ферритина необходима консультация гематолога и лечение, а зачатие необходимо отложить до нормальных показателей ферритина. В некоторых странах, например в Финляндии, у беременных уровень анемии выявляют по определению уровня ферритина: более 60 мкг/л – лечить не надо, от 20 мкг/л до 60мкг/л – лечить с 20 недель беременности, снижение менее 20 мкг/л – со второго триместра, а менее 15 мкг/л – незамедлительно.
В общем анализе крови обращаем внимание на количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу крови (норма от 2×109/л до 9×109/л). Менее 2×109/л – лейкопения, необходима консультация гематолога, более 9×109/л – лейкоцитоз, свидетельствует о воспалительном заболевании, а при сдвиге лейкоцитарной формулы влево палочкоядерных нейтрофилов более 6%, этот диагноз подтверждается.
Важно определение тромбоцитов (норма тромбоцитов 150-400х109/л). Снижение тромбоцитов – тромбоцитопения, повышение – тромбоцитоз. Во всех этих случаях мы должны направить пациентку для консультации к гематологу. Считается, что при тромбоцитах 70х109/л женщина не нуждается в специфическом гормональном лечении и беременность не противопоказана, нижняя граница тромбоцитов, когда начинается лечение и назначается специфическая гормональная терапия, это – 30х109/л.
Тромбоцитопения может быть признаком антифосфолипидного синдрома, а тромбоцитоз (повышение уровня тромбоцитов более 400х109/л) бывает при болезне Виллебранда.
Определение тромбоцитов необходимо при контроле лечения непрямыми антикоагулянтамы, в этом случае тромбоциты определяются 1 раз в две недели.
Общий анализ мочи: перед тем, как собрать мочу, нужно напомнить пациентке, что нужно провести тщательный туалет мочеполовых органов, чтобы исключить попадание в жидкость сторонних загрязнений. Анализ доставить не позднее 2х часов после забора пробы.
Считается, что инфекция мочевых путей может быть даже более опасна для плода, чем инфекция женских половых органов.
В общем анализе мочи смотрим лейкоциты (норма лейкоцитов менее 5 в п/зрения), белок, эритроциты, цилиндры и бактерии.
Если есть патология или указания на хроническую инфекцию мочевых путей, берём посевы мочи на бактерии и чувствительность к антибиотикам, посевы мочи берутся трижды, через один день.
