Синдромы в синдроме, из-за чего процесс поиска причины СРК превращается в увлекательное расследование, ничем не хуже детективного. Может получиться так, что функциональное, на первый взгляд, кишечное расстройство со временем оказывается каким-либо серьезным заболеванием. Онкологией, например. Ранее не диагностированной вследствие своей начальной стадии, из-за недостаточно углубленной диагностики и недооценки факторов риска, либо по не медицинским причинам (слабая диагностическая база, недостаток мотивации, человеческий фактор, в конце концов).

Как мы легко заметим, симптомы и критерии диагностики СРК весьма размыты, а некоторые из них не имеют видимого отношения к работе желудочно-кишечного тракта. Наличие всего комплекса основных либо сопутствующих симптомов не является обязательным, что также осложняет процесс диагностического поиска.

Для удобства восприятия разделим все проявления СРК и ассоциированные с ним факторы на две главные ветви, согласно ведущим проявлениям:

Большая таблица вышла! Но не стоит пугаться, в следующей главе переходим к возможности «срезать угол» в диагностике путем экспресс-признаков, указывающих на вероятное наличие другого самостоятельного заболевания.

Вероятность наличия серьезного заболевания значительно увеличивается, если есть хотя бы один из этих признаков опасности («красных флагов»):

1) Диарея не проходит в течение 4х недель.

2) Диарея с примесью крови.

3) Непреднамеренная потеря веса.

4) Диарея в ночные часы.

5) Малое отделение мочи.

6) Лихорадка.

7) Выезд за границу.

8) Прием пищи вне дома.

9) Сильная боль в животе.

Остановимся на каждом из этих пунктов подробнее:

I) Диарея не проходит в течение 4х недель.

Почему выбрано именно четыре недели? За этот срок большинство кишечных инфекций пройдут сами собой, даже без антибактериальной терапии. Вирусные – быстрее, обычно за неделю. Бактериальные – чуть медленнее, за две-три.

Есть исключения. При вирусном гепатите А симптомы могут затягиваться и на более длительный срок. Сложности в диагностике возникают при нетяжелых формах этого заболевания, когда есть нарушения стула, но нет желтухи.

Одноклеточные микроскопические паразиты (простейшие) – лямблии, криптоспоридии, амебы и тому подобные также обладают лучшей устойчивостью к воздействию защитных сил организма. В связи с чем диарея и при этих заболеваниях может растягиваться на срок более одного месяца.

Отдельной группой стоят вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и кишечные гельминты (глисты), с ними человеческий организм не может справиться самостоятельно. Заражение ими часто ведет к длительным, вялотекущим и стертым симптомам, с основными проявлениями в виде полужидкого или кашицеобразного стула.

Если с гельминтами все более-менее понятно (проживая в кишечнике, они вызывают его прямое повреждение), то с ВИЧ дело обстоит более интересно. Развитие длительно протекающей диареи в случае заражения вирусом иммунодефицита обусловлено двумя факторами:

– нарушением всасывания пищи из-за атрофии ворсинок тонкого кишечника (прямое повреждение их вирусом ВИЧ),

– повышенной уязвимостью кишечника к другим инфекционным агентам (подавление активности иммунной системы в результате атаки на нее вирусом).

Для исключения заболеваний инфекционной группы обязательным является исследование стула на наличие в нем возбудителей инфекций и оценка состояния печени (при ряде инфекций происходит сочетанное поражение печени и кишечника). При необходимости – определение в крови антител к предполагаемым патогенам, либо поиск в ней их непосредственных компонентов-антигенов (специфических молекул-маркеров, характерных для того или иного микроорганизма).

II) Диарея с примесью крови.

Очень серьезным признаком является наличие крови в стуле, вне зависимости от ее количества. По внешнему виду каловых масс можно определить даже источник кровотечения.

Наличие неизмененной (алой) крови вперемешку с каловыми массами указывает на кровотечение из верхних и средних отделов толстого кишечника, там еще нет сформированного стула. Если же неизмененная кровь расположена на поверхности каловых масс – источник кровотечения находится в его конечной части, в прямой и сигмовидной кишке.

Далеко не всегда заподозрить наличие крови бывает просто, особенно человеку, не имеющему базового медицинского образования. Если источник кровотечения расположен в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (пищеводе, желудке и начальных отделах тонкого кишечника), кровь успевает измениться под действием соляной кислоты и пищеварительных ферментов. Алой крови в каловых массах мы уже не увидим, вместо этого испражнения приобретают черную окраску, полужидкую консистенцию и неприятный запах («дегтеобразный стул»). В норме стул черного цвета бывает редко (при приеме некоторых видов пищи, активированного угля, препаратов железа и препаратов висмута), поэтому изменение цвета стула будет одним из основных факторов, позволяющих заподозрить желудочно-кишечное кровотечение. В последнем случае почернение стула происходит из-за пигментного вещества гемина, образующегося при воздействии соляной кислоты на гемоглобин, содержащийся в эритроцитах.

Чтобы окрасить стул в черный цвет достаточно всего лишь 50 мл крови, попавшей в кишечник. Для появления дегтеобразного стула (мелены) объем кровопотери должен быть больше – 100-200 мл.

Важное замечание: появление жидкого стула с примесью крови всегда означает повреждение стенки желудочно-кишечного тракта (либо его слизистой оболочки) с высоким риском развития осложнений из-за того, что кровотечение может повториться или усилиться в любой момент времени.

Основными причинами появления кровянистой диареи с кровью алого цвета будут: тяжелые инфекции кишечника с формированием язв (например дизентерия), воспалительные болезни кишечника (атака кишечника собственной иммунной системой) и ишемический колит (повреждение кишечника в результате тромбоза питающих его кровеносных сосудов). Из-за выраженного повреждения кишечной стенки, кроме кровянистого стула здесь будут и другие «красные флаги», такие как боль в животе или лихорадка.

Причинами мелены (дегтеобразного стула, обусловленного кровотечениями из верхних отделов ЖКТ) будут язвы и онкозаболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (разъедание кровеносных сосудов), а также расширение вен пищевода и желудка на фоне цирроза печени (с застоем в них венозной крови).

Наличие крови в каловых массах, даже в минимальном ее количестве, всегда требует дообследования на предмет наличия опухоли желудка или кишечника. На ранних стадиях онкологической патологии у человека может не быть других симптомов, однако выявление онкозаболеваний именно на ранней стадии является критически важным для успеха последующего лечения.

III) Непреднамеренная потеря веса.