В основе всех концептуально-методологических трудностей в психиатрии, обозначаемых понятиями «противоречия», «кризис», «стагнация» и др., лежит проблема соотношения тела и души, телесного и психического, объективного и субъективного (mind-body-problem), воздвигающая между ними непреодолимый барьер. По мнению В.В. Дунаевского (2018), это сводит клинический анализ к одностороннему использованию одного из двух методологических подходов. Однако хорошо известно, что любая односторонность заводит в тупик, уводит специалиста от необходимости реализации принципа «лечи не болезнь, а больного» как индивидуальную целостность.

В связи с проблемой целостного подхода к познанию человека, К. Ясперс (1997) обращал внимание на то, что «любое исследование различает, разделяет, делает своим предметом особенное и отдельное, и пытается найти в нем всеобщее. Но в действительности источник всех этих разделений – целое. Познавая особенное, мы не должны забывать о целом, в составе которого и благодаря которому оно существует. Но целое воплощается в предметном мире не непосредственно, а лишь через отдельное, объективируется не сущность целого, а лишь его образ. Целое как таковое остается идеей.

В связи с категорией целого мы можем утверждать следующее: целое предшествует своим частям; целое не сводится к сумме частей, а представляет собой нечто большее; целое есть самостоятельный и первичный источник; целое есть форма; соответственно, целое не может быть познано только исходя из составляющих его элементов. Целое может сохраниться, даже если его части утрачиваются или меняются. Невозможно ни вывести целое из частей (механицизм), ни вывести части из целого (гегельянство). Следует предпочесть точку зрения, согласно которой части и целое находятся в отношении полярности; целое должно рассматриваться сквозь призму составляющих его элементов, тогда как элементы – с точки зрения целого. Невозможно синтезировать целое из элементов, равно как и дедуцировать элементы из целого. Бесконечное целое есть взаимозависимость элементов и относительных ценностей. Мы должны предпринять бесконечный анализ, в процессе которого любой анализируемый объект необходимо связывать с соответствующей ему относительной целостностью. Например, в биологии все частные причинные связи обретают свою согласованность благодаря взаимодействию внутри целостности живого. Психологическое (генетическое) понимание (толкование психических связей) расширяет «герменевтический круг»: мы понимаем целое, исходя из частных фактов, и это в свой черед, предопределяет наше понимание фактов.

Анализ и поиск связей между частностями способствует прогрессу науки; но, ограничиваясь только этим, исследовательская работа перестает быть продуктивной и вырождается в простое, необременительное перечисление. Наука должна всегда руководствоваться идеей объединяющей целостности, не соблазняясь надеждой на возможность непосредственного соприкосновения с этой целостностью. У всякого, кто испытывает иллюзии на этот счет, неизбежно развивается склонность к красивым фразам, а его горизонты стремительно сужаются из-за ложного представления, будто ему удалось полностью овладеть целостностью души и ее всеохватывающими силами. В нашей исследовательской работе мы должны всегда иметь в виду эту объемлющую целостность «человеческого» и помнить, что любой объект нашего анализа есть не более чем частный аспект, нечто относительное – независимо от того, насколько многогранным объект этот может показаться в своей эмпирической целостности».

Н.Г. Незнанов и соавт. (2019) представляют биопсихосоциальную концепцию психических расстройств как путь преодоления концептуальной стагнации в психиатрии. Авторы рассматривают эту концепцию как теоретическую основу для конвергенции и полноценного применения дуалистического, биологического и гуманитарно-ориентированного подхода к лечению больных. В соответствии с базовыми положениями биопсихосоциальной концепции психических расстройств (Garety P.A., 2001; Howes O.D., 2014), возникновению психической патологии способствуют три глобальных фактора: биологический, включая генетический, психологический и социально-экологический. В связи с этим возникла необходимость в таком многоосевом диагностическом подходе, который, в отличие от имеющихся атеоретических мультиаксиальных разработок, базировался бы на определенных концептуально оформленных теоретических представлениях и одновременно отвечал современным потребностям службы психического здоровья. Такой научной и практической потребности в наибольшей степени соответствует холистический (целостный) подход (Незнанов Н.Г. и соавт., 2013; Ястребов В.С., 2008), нацеленный на многоосевую (многомерную, мультиаксиальную) оценку психических расстройств. В этом же контексте можно рассматривать и концепцию функционального диагноза, нацеленного на постановку diagnosis aegrofti (Воловик В.М., 1975; Абрамов В.А., 2004).

Термин «биопсихосоциальный» в контексте психиатрии впервые был упомянут еще в 1964 г. R.R. Grinker в American Journal of Psychiatry в статье «Борьба за эклектику». Однако развитие биопсихосоциальной модели в медицине и в психиатрии, в частности, берет начало со статьи G.L. Engel «The need for a new medical model: a challenge for biomedicine» («Необходимость новой медицинской модели: вызов для медицины»), опубликованной в журнале Science в 1977 году.

Предложенная Дж. Энгелем (1977, 1980) биопсихосоциальная модель как попытка преодоления разных форм редукционизма на основе системного подхода является одним из серьезных методологических прорывов середины ХХ века. Эта холистическая модель оказалась альтернативной общепринятому на тот период биомедицинскому подходу.

Взгляды Энгеля резко контрастировали с редукционистскими воззрениями, в соответствии с которыми сложные феномены континуума здоровье-болезнь могут быть объяснены с опорой на физикальные, например, молекулярные взаимодействия. Энгель пришел к пониманию того, что на уровне конкретного пациента (как открытой системы) различные уровни биопсихосоциальной иерархии оказывают взаимное влияние друг на друга, и результат – в виде болезни, расстройства – зависит от многих составляющих, не может быть предсказан на основе линейных закономерностей, в рамках редукционистских моделей. В числе значимых идей – убеждение в том, что психосоциальная составляющая влияет на биологическую сильнее, чем это обозначено сторонниками биомедицинских взглядов на болезнь.

Биопсихосоциальный подход приобрел значительное влияние в сфере научных исследований, медицинской практики и образования, а также лег в основу многих международных стратегий здравоохранения (Henninsen P., 2015). В психиатрии многие исследователи считают его основным (Stauss J. et al., 2019). Однако, как справедливо отмечают Н.Г. Незнанов и соавт. (2020), ни Энгель, ни его последователи не предоставили в своих работах четких критериев по внедрению модели ни в научные исследования, ни в клиническую практику. Более того, так и не были в полной мере разработаны методологические и статистические основы анализа характеристик биопсихосоциальной модели, таких как двунаправленные причинно-следственные связи между психологическими и физиологическими переменными, психофизиологические механизмы обратной связи, а также стресс-индуцированные переходы от нормальных состояний к болезненным (Schuber C., 2010).

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.