Рис. 3.1. Комплекс триггерной точки. Схематичное изображение комплекса ТрТ отражает патофизиологию на основе того, что мы знаем на данный момент. Эта точка зрения, равно как и наши знания о ТрТ, все еще развиваются [2]

Доктор Chang-Zern Hong, ведущий семинара Focus on Pain[3], считает, что чувствительный очаг в области миофасциальной ТрТ, вероятно, связан с сенсибилизированным нервным волокном. Чувствительные локусы могут быть широко распространены во всей мышце, но сильно сконцентрированы в области ТрТ. Чувствительные локусы также можно обнаружить в некоторых чувствительных точках у пациентов с ФМА. Образование ТрТ является типичным патогенетическим звеном при мышечной боли, вызванной различными причинами [11]. Доктор Хонг обнаружил, что блокатор кальциевых каналов, такой как пропранолол, может блокировать характерную спонтанную электрическую активность ТрТ. Он упомянул рецензируемую в настоящее время статью о влиянии блокаторов кальциевых каналов на нервно-мышечные соединения.

Я пробовала применять местную (трансдермальную) форму блокатора кальциевых каналов к определенным резистентным ТрТ. Если мы сможем найти способ заблокировать избыточное выделение кальция, возможно, мы сможем обезвредить ТрТ, но следует быть осторожными при использовании этой группы препаратов. Кальциевые каналы используются по всему телу, в том числе они присутствуют в сердечной мышце и гладких мышцах.

Чувствительный локус в области миофасциальной ТрТ, вероятно, связан с сенсибилизированным нервным волокном. Теоретически отраженная боль может быть вызвана достаточно интенсивной стимуляцией любой области, где содержатся ноцицепторы (периферические болевые рецепторы), но для того чтобы вызвать отраженную боль из менее чувствительного места, требуется большая сила давления. Чувствительные локусы могут быть рассеяны по всей мышце, но при этом наибольшая их концентрация будет в области ТрТ.

Чувствительные локусы также можно обнаружить в некоторых болезненных точках у некоторых пациентов с ФМА.

Сенсибилизация вегетативных нервов в миофасциальной ТрТ может вызвать различные симптомы со стороны вегетативной нервной системы. К ним относятся: ненормальное потоотделение, слезотечение, постоянный насморк, чрезмерное слюноотделение и «гусиная кожа» на коже. Триггерные точки также могут вызывать проприоцептивные нарушения. Проприорецепторы – это рецепторы, управляющие пространственным восприятием: пониманием того, где вы находитесь по отношению к объектам окружающего мира, а также того, как соотносятся части вашего тела в пространстве. Дисфункции проприоцепторов могут включать дисбаланс, головокружение, звон в ушах и искаженное восприятие веса предметов.

Когда миофасциальная природа боли не распознана, – например, если речь идет о боли, вызванной ТрТ в грудных мышцах, которая очень похожа на сердечную боль, – соответствующие симптомы, скорее всего, будут диагностированы как невротические, психогенные или поведенческие. Это лишь добавляет разочарования и неуверенности в себе к страданиям пациента, препятствуя постановке правильного диагноза и лечению [12].

При миофасциальной боли локальные изменения тканей очень похожи на механические повреждения мышц. В острых стадиях такие изменения сопровождаются отеком, а в хронических формах – локальным фиброзом [13]. Фиброз означает аномальное образование фиброзной ткани как реакцию на раздражитель, такой как травма или инфекция.

Механизм возникновения немиофасциальных ТрТ отличается от механизма возникновения миофасциальных ТрТ. Триггерные точки на коже часто вызывают острое, умеренно сильное жжение, покалывание или онемение. Триггерные точки, возникающие в рубцах, могут вызывать жжение, покалывание или молниеносные уколы. «Значительную часть хронической боли, вызванной миофасциальными ТрТ, можно было бы предотвратить за счет быстрой диагностики и соответствующего лечения… Когда миофасциальный характер боли остается нераспознанным…, велика вероятность того, что симптомы будут диагностированы как невротические, психогенные или поведенческие. Это лишь добавляет разочарования и неуверенности в себе к страданиям пациента, препятствуя постановке правильного диагноза и лечению… Общие затраты на помощь пациенту при этом не поддаются исчислению, но они огромны, и в большей их части нет необходимости» [14].

Некоторые практикующие врачи и стоматологи используют термин «миофасциальный болевой синдром» для обозначения дисфункции ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава). Такое использование данного термина сбивает с толку и является устаревшим. Дисфункция ВНЧС может быть вызвана ТрТ, но хроническая миофасциальная боль может быть распространена по всему телу. Когда развивается хроническая миофасциальная боль, перекрывающие друг друга болевые паттерны могут вызвать путаницу даже у медицинских работников, имеющих опыт работы с ТрТ одной мышцы. Поскольку миофасциальная боль больше не классифицируется как синдром, мы предпочитаем использовать термин «ХМБ» для обозначения этого распространенного состояния.

Как только врачи и специалисты по работе с телом научатся распознавать ХМБ, они с удивлением увидят, насколько она распространена. Одной из причин развития ХМБ является нераспознанность и недолеченность одиночных ТрТ. Раннее интенсивное лечение миофасциальной боли дает пациенту гораздо больше шансов на улучшение ситуации [15]. Даже при ХМБ, по мере прогресса в устранении провоцирующих факторов, пораженные мышцы все лучше и лучше поддаются лечению.

Дисфункция суставов может быть тесно связана с ТрТ. Она может проявляться как в форме гипомобильности сустава (который в этом случае необходимо мобилизовать), так и в гипермобильности сустава (который необходимо стабилизировать).

Может развиться расстройство модуляции миофасциальной боли. При таком заболевании одна область становится гиперсенсибилизированной, и другие ТрТ в этой области отражают боль в эту же область. Как правило, это место предыдущей травмы или другой сильной боли. Нервный путь подобен проторенной дороге: до него проще всего добраться. Поэтому отражать боль в гиперсенсибилизированную область могут не только ТрТ, но и другие источники. Например, если ваше колено гиперсенсибилизировано, то в нем будет отражаться боль не только от ТрТ, расположенных в бедре или стопе, но и боль от ушиба пальца стопы.

Существует способ измерения площади ТрТ с помощью портативного прибора. Измеритель податливости ткани может измерять как локальную чувствительность, так и изменение консистенции ткани, и это поддается количественной документации [16]. Мы использовали один из этих инструментов в нашем недавнем клиническом исследовании (см. главу 15) и обнаружили, что при тестировании пациентов с ФМА и с ХМБ необходимо оценивать защитную мышечную реакцию и реакцию испуга.

В 2000-м году в рамках Международного общества МиоБоли была сформирована специальная группа по сертификации в области диагностики и лечения боли, вызванной миофасциальными триггерными точками. В планах также создание отдельных специальных медицинских кодов для фибромиалгии и миофасциальной боли (для целей страховки и других целей). Пожалуйста, попросите ваших врачей присоединиться к этой организации. К членству в организации прилагается подписка на журнал Journal of Musculoskeletal Pain.