Кстати, один из самых простых способов добиться честности от пациента – просто объяснить ему все как есть и какие у него варианты. Чаще всего люди думают, что если «закосят под дурку», то их или отпустят, или они полечатся за казенный счет в больнице и пойдут домой. Это далеко не так. Если суд назначает наказание в виде тюремного заключения, то все понятно – есть определенный срок. И в случае психиатрии все работает так же: психически больной преступник тоже получит срок. Но после его окончания при необходимости этого человека продолжат лечить принудительно, уже вне рамок суда, – как и любого гражданина, который представляет опасность для себя или окружающих из-за наличия у него психического заболевания. Иными словами, выйти из психиатрической больницы в случае приговора суда бывает сложнее, чем из тюрьмы. Я знаком со случаем госпитализации, продолжавшейся почти 20 лет… из-за того, что пациент в юности подделал билеты в кинотеатр! Да и условия в психиатрических больницах не очень-то далеки от тюремных, если честно. Что интересно, в странах, которые содержат больницы в чистоте и вкладывают деньги в ремонт и оборудование, и в тюрьмах условия не самые плохие. А если тюрьмы «на выживание», то и психиатрические больницы такие же. Совпадение? Не знаю…

Еще один миф о мире судебной психиатрии: мы работаем исключительно с серийными убийцами, насильниками и каннибалами. В действительности самые частые случаи – когда хронический больной, брошенный всеми, без денег, от голода крадет какую-нибудь булочку и попадается полиции. В таких случаях не всегда даже доходит до суда – пациента госпитализируют, накормят, отмоют, организуют ему место для жилья… Это я про Израиль, если что. В России все несколько сложнее по понятным причинам. Так что рутина судебного психиатра – это мелкие преступления, не представляющие особого интереса для читателя. Небольшие кражи, нанесение незначительного ущерба, часто – торговля наркотиками. Бывают и анекдотичные случаи.

Однажды у меня на экспертизе был человек, которого обвиняли в финансовых махинациях. Оказалось, что это и правда хронический больной, которому некая преступная организация платила какие-то гроши, чтобы он подписывал им банковские чеки и различные документы. В результате его обвинили в неуплате налогов на несколько миллионов. А он даже не понимал, где и за что расписывается, – ему платили, на жизнь хватало, и ладно. Все это в конечном итоге вскрылось. Но история вошла в летопись нашей больницы – таких случаев даже старожилы не помнили. Пациент был признан невменяемым, получил год или два в больнице, за это время ему организовали пособие по инвалидности, место для проживания в открытом хостеле для душевнобольных и работу на заводе. Выписался он от нас, имея вполне налаженную жизнь, насколько это возможно для хронического больного шизофренией. На мой взгляд, это хороший пример того, как должна работать система, ориентированная не только на изолирование больных от общества, но и на реинтеграцию в него.

Безусловно, бывают и гораздо более брутальные и кровавые случаи. Их в книге много. Они всегда вызывают широкий общественный резонанс, но это все-таки исключения из правил. С другой стороны – именно они и остаются в памяти.

Скажу пару слов и о характере работы психиатров. Она очень вредная. И дело не в том, что психиатры якобы сходят с ума – это как раз не так, хотя я и слышу пару раз в неделю шуточки типа: «в психиатрической больничке кто в халате, тот и врач». Дело в том, что по статистике случаев профессионального выгорания и суицидов психиатры в «топе». Кстати, по непонятной причине мы на втором месте после… стоматологов. Кроме того, нередки случаи посттравматических расстройств среди психиатров, частенько на врачей нападают пациенты, а иногда и их родственники. Одним словом, наши будни далеки от киношной картинки, когда больной лежит на кушетке, а врач сидит в изголовье и курит сигару. Плюс еще масса бюрократии, от которой страдают все системы здравоохранения, много общения с реальными преступниками, наркоманами, людьми без определенного места жительства – в психиатрии всегда собирались маргиналы, и ежедневная работа с ними не может не накладывать свой отпечаток на врача.

Кроме всего прочего, приходится работать и с жертвами насилия, пациентами с посттравмой от тяжелых ситуаций – солдатами, беженцами, женщинами после сексуального насилия и так далее. В подобных случаях тяжело регулировать собственную эмпатию, она включается по полной, ты искренне сочувствуешь пациенту, и это тоже не очень хорошо. Само собой, что это еще один путь к профессиональному выгоранию, но плюс к тому – еще и собственная травма врача. Она накапливается с годами, все это приносится домой. Нужно уметь отключаться. Однако это не просто: врач (если он настоящий врач, конечно) думает о своих больных и в нерабочие часы, мы переживаем за пациентов и пытаемся им помочь, а у такой жизни есть своя цена. Один из моих ординаторов пережил инфаркт в 40 лет – уверен, что кроме курения сигарет и потребления кофе свою роль сыграли ночные дежурства и работа с тяжелыми пациентами.

Раз уж зашла речь о конкретной работе, отвечу еще на один частый вопрос, который слышал сотни раз: в чем разница между психологом, психиатром и психотерапевтом?

Итак, разница между психологом и психиатром простая. Психиатр – это врач, прошедший после окончания медицинского института специализацию по психиатрии. Он мыслит клинически и лечит различной степени тяжести заболевания, причем преимущественно – лекарствами, как и любой другой врач. Мыслит психиатр категориями симптомов, синдромов, диагнозов.

Психолог – человек, который получил высшее психологическое образование, он не врач, его стиль мышления абсолютно другой и основан на гуманитарной парадигме. Психолог не может назначать лекарства, не мыслит категориями диагнозов и никого не лечит. Он изучает психическую жизнь человека, может заниматься коррекцией некоторых видов нарушений. Существует дополнительная специальность – клинический психолог. Эти специалисты работают зачастую в психиатрических больницах и занимаются диагностикой сложных случаев при помощи специальных тестов, проводят различные виды психотерапии – они «двоюродные братья» психиатров и их лучшие помощники в сложных случаях. Также психологи работают в различных кризисных центрах, телефонных службах поддержки, занимаются семейными проблемами и сохранением браков. Список видов их деятельности очень длинный. Но принципиально – они не врачи, у них другие задачи.

А теперь – психотерапия. Что же это за зверь такой? А это метод воздействия на психику человека с целью ее (психики) оздоровления и улучшения качества человеческой жизни. Другими словами, психотерапия – это группа школ прикладной философии, цель которых – улучшение качества жизни человека. Существует два основных направления: когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) и динамическая психотерапия.

КПТ – школа, основанная на работах академика Ивана Петровича Павлова (того самого, который открыл условные и безусловные рефлексы в опытах на собаках) и психиатра Аарона Бека, используется в самых разных случаях, включая довольно тяжелые психиатрические заболевания.

Динамическая психотерапия – это огромная группа различных школ и подходов. Они как раз и представляют собой что-то вроде практической философии и основаны в конечном итоге на работах Зигмунда Фрейда и его соратников. Фрейд был первым психотерапевтом в истории нашей планеты, и из его работы выросло целое гигантское учение и плеяда выдающихся классиков психотерапии. Эти подходы созданы в основном для людей без психиатрических диагнозов. Основная масса клиентов психотерапевтов вполне себе здоровы и хотят улучшить качество жизни, понять себя, помириться с собой и так далее. Персональная психотерапия – это предмет роскоши, длится несколько лет и стоит дорого.