Возможен ли научный анализ мировоззренческих подходов в психиатрии?
Рис. 5. Парадигмы в психиатрии
Главная цель науки – поиск истины, свободной от догм, авторитарности и мировоззренческих позиций. Только такая истина является истиной объективной. Содержание психиатрии как научной дисциплины должно включать научные знания, новые факты, появление научных теорий как продукта взаимодействия субъекта (исследователя) и объекта (пациента с его субъективным миром). Исходя из этого, критериями научного знания в психиатрии (объективной картины содержания психиатрии как самостоятельной дисциплины, не зависящей от персонифицированных впечатлений) являются:
Системность, целостность, структурированность и логическая взаимосвязанность знаний о природе (сущности) психических расстройств. Простой набор неупорядоченных, хаотических, но при этом верных знаний наукой не является.
Наличие отработанного механизма получения новых знаний: методы исследования, существование научного сообщества, средства фиксации научных данных и т.д.
Теоретичность знания, основанного на фактах и теориях (подтвержденных гипотезах), а не на авторитетах и мнениях.
Рациональность знания: существование общих принципов организации психической деятельности и ее нарушений.
Другими словами, психиатрия может рассматриваться как наука (научная медицинская дисциплина) только в случае, если:
данные о природе психических расстройств, организации лечебно-диагностической деятельности находятся в рамках какой-либо парадигмы;
проблемы, определяемые этой парадигмой и входящие в ее структуру, признаются всем научным сообществом и практической психиатрией, как основа профессиональной деятельности;
используются научно-обоснованные методы исследования.
Следует отметить, что общепринятых научно-доказанных точек зрения в психиатрии не существует из-за неопределенности ее статуса в системе наук и различных сферах практической деятельности. К числу наиболее разработанных методологических подходов к изучению психических расстройств принято относить следующие исследовательские направления и парадигмы:
Естественнонаучное (медико-биологическая, клиническая, синдромологическая, нозологическая парадигмы) – раскрывает закономерности функционирования больного как биологического организма, как объекта медицинского вмешательства.
В рамках этого направления психиатрия рассматривается как раздел медицины (медицинская дисциплина), использующий методологию естественнонаучных подходов, предметом которой является живой биологический организм человека (объективная реальность), функциональное состояние органов и систем организма. Базисные принципы этой парадигмы легли в основу современной ортодоксальной психиатрии, неуклонно придерживающейся естественнонаучного направления в медицине, которое раскрывает закономерности функционирования больного как биологического организма, закономерности психической деятельности, детерминированность, причинно-следственная обусловленность психической деятельности и психических расстройств («то, чего не может не быть»). Человек – объект, определяемый причинно-следственными связями в структурированном пространстве стимулов и приспособлением к заданным условиям. Базовые понятия этого направления: психические процессы, классификация, патогенез, биологические изменения, адаптационно-компенсаторные процессы, мозговой субстрат, нозологическая форма, диагностическая категория, закономерности динамики болезни, стандарт лечения, система реабилитации, показатели эффективности лечения и т.п. Базовый принцип – достоверность, доказательность, и воспроизводимость результатов исследования психометрическим, клинико-психопатологическим методами.
Естественнонаучная методологическая база психиатрии олицетворяет собой: достижения естественных наук в медицине; представление о психической деятельности как о «свойстве высокоорганизованной материи»; представление о биологической природе и медико-биологическом статусе (основании) психических расстройств; определение объекта психиатрии – организм как биологический объект; представление о психическом расстройстве исключительно как о совокупности психопатологических симптомов, отражающих нарушение психических процессов; использование атеоретической (ненаучной) классификации психических расстройств и «договорных» диагностических категорий; использование клинической (симптоматической) идентификации психических расстройств, обеспечивающей фрагментарное виртуальное (умозрительное) представление о психическом состоянии пациента; использование «соматической» терапии, основанной на гипотетических представлениях о патогенезе психических расстройств и лежащем в его основе биологическом дисбалансе.
Антропологически ориентированные психиатры подвергают критике ряд традиционных (естественнонаучных) представлений, существующих в психиатрии как медицинской дисциплине, в частности:
Понимание психически больного человека подобно объекту естественных наук как биологического организма.
Классификационно-симптоматически-синдромальную структуру психиатрии, скрывающую действительные психические проявления человека за набором ярлыков.
Фрагментацию психики/личности в диагностическом процессе, препятствующую целостному пониманию пациента.
Полное отсутствие гуманитарного контекста и онтологических (антропологических) идей в теории и практике психиатрии.
Преимущественное использование в исследовании психически больного человека методов естественных наук (не имеющих психиатрических «точек приложения») без их «антропологической» корректировки.
Концептуальную и методологическую ограниченность классической психиатрической науки.
Кроме того, совершенно очевидным представляется парадокс (методологическая нестыковка), когда объективные естественнонаучные (общемедицинские) подходы, являющиеся адекватными в соматической практике при исследовании нарушений органов и систем организма, используются для изучения субъективной психологической (психопатологической) реальности, требующей принципиально иных методов и инструментов измерения. Несмотря на различия предмета познания, соматическая медицина и психиатрия по факту используют одну и ту же естественнонаучную методологию, методологию соматической медицины, ориентированную на нарушение функций организма. Другими словами, сложилась ситуация, когда используемая методология лечебно-диагностической помощи не соответствует представлениям о сущности объекта, которому эта помощь оказывается. И это положение воспринимается как абсолютная данность, которая реализуется и в МКБ-10 и стандартах психиатрической помощи.
Психика (субъективный мир) пациента недоступен пониманию при использовании научных подходов. Реальность психического расстройства (включая его биопсихосоциальную модель – психиатрия трех измерений – Л. Чомпи) не может быть полностью охвачена средствами естественнонаучной методологии. Она не учитывает:
целостность человека, превосходящую сумму своих составляющих;
межличностный опыт человека;
многочисленные формы самосознания и субъективного жизненного пространства;
возможность самоактуализации пациента и реализации позитивных сторон личности;
ценности и смысл жизни;
уникальность, неповторимость личности пациента, исключающая воспроизводимость и обобщение результатов исследования, их научный анализ.
В целом, естественнонаучное направление (традиционный клинический подход) – нивелирует специфику того, с чем имеет дело психиатрия:
а) понимание сущности психических расстройств как проявления индивидуальной дисфункции личности;
б) возможность объективной интегративной клинической оценки пациента.
Естественнонаучная методология в психиатрии, использование медицинских (клинических) терминов и понятий искажают представление врача-психиатра об истинных переживаниях пациента и исключают возможность принятия лечебно-диагностических решений, соответствующих его реальному статусу. В частности, фрагментарно-редукционистское изучение психики в рамках естественнонаучной методологии не позволяет оценить индивидуальные ценностно-смысловые характеристики больного (личность как функциональный орган индивидуальности), особенности его субъективных болезненных переживаний, функциональное состояние психики и, как следствие, добиться субъективно-личностного восстановления и полноценной психосоциальной реабилитации пациента.
