К тревожным расстройствам, согласно DSM-IV, относятся фобические расстройства специфического или социального типа; паническое расстройство, сопровождающееся или не сопровождающееся агорафобией; генерализованное тревожное расстройство; обсессивно-компульсивное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство [42].

Фобия – это стойкая и несоразмерная боязнь какого-то отдельного объекта или ситуации, которые не представляют никакой серьезной или вообще никакой опасности для индивида. Диагноз специфической фобии ставится в случае, когда человек испытывает сильный и стойкий страх, запускаемый присутствием (или предвосхищением) специфического объекта или ситуации. В DSM-IV выделяется пять подтипов специфических фобий:

1) боязнь животных (например, змей или пауков);

2) естественной среды (например, высоты или воды);

3) инъекций, ранений и вида крови;

4) ситуаций (например, авиаперелетов или поездки в лифте);

5) атипичный подтип (например, боязнь подавиться или рвоты) [42].

По данным психоаналитических исследований пациенты со специфическими фобиями в качестве защиты от тревоги используют смещение, то есть перенаправление эмоции с какой-то одной области или первоначального объекта на другой специфический объект, который символизирует пугающее явление. Так, например, страх пауков, которые символически связаны с бессознательным образом поглощающей матери, может олицетворять страх поглощения, а боязнь ножей, являющихся фаллическим символом, – страх фаллоса и его проникновения.

Отличительным признаком социальной фобии считается боязнь негативной оценки со стороны окружающих. В DSM-IV описывается два подтипа социальной фобии: специфическая (страх перед одной или несколькими социальными ситуациями, например при выступлении на людях или при пользовании общественным туалетом, в которых человек боится быть выставленным на всеобщее обозрение и действовать постыдным или унизительным образом). И генерализованная (страх в большинстве социальных ситуаций, включая как ситуации публичных выступлений, так и ситуации, требующие социального взаимодействия). Социальный характер этих фобий подтверждает тот факт, что они не возникают при выполнении тех же действий в одиночестве.

Паническое расстройство определяется и характеризуется возникновением неожиданных панических атак, которые, как часто кажется, случаются словно гром среди ясного неба. От других разновидностей тревоги панические атаки отличает непродолжительность и интенсивность.

Генерализованное тревожное расстройство характеризуется хроническим чрезмерным беспокойством по поводу ряда событий и действий. Это состояние описывается как «свободно плавающая тревога», поскольку она не привязана к конкретному объекту или ситуации. Общим для людей, страдающих этим расстройством, является то, что они живут в сравнительно постоянном состоянии напряжения, беспокойства и разлитой тревоги. Фундаментальным процессом является тревожное предчувствие, определяемое как ориентированное на будущее настроение, в котором человек находится в постоянной готовности столкнуться с надвигающимися негативными событиями.

Обсессивно-компульсивное расстройство определяется возникновением нежелательных и навязчивых (обсессивных) мыслей или неприятных образов, которые, как правило, сопровождаются компульсивными действиями, призванными нейтрализовать обсессивные мысли и образы или предотвратить какое-то ужасное событие или ситуацию.

В соответствии с DSM-IV обсессии подразумевают упорные и навязчивые рекуррентные мысли или импульсы, непроизвольно возникающие в сознании и воспринимающиеся как помеха, что-то неподобающее и нежелательное. Компульсии могут выражаться или в повторяющихся действиях (например, мытье рук), или в более завуалированных умственных процедурах (например, счет). Серия навязчивых действий может носить характер ритуала. Выполнение компульсивного действия или ритуальной последовательности действий обычно снижает тревогу и напряжение и приносит чувство удовлетворения.

Развивая психоаналитическую теорию тревоги, З. Фрейд описал типичные ситуации угрозы, имеющие место в развитии ребенка [79]. Первая из них – утрата объекта любви, опекуна (обычно матери), от которого ребенок наиболее зависим. Позже на первое место выходит страх телесного повреждения (кастрации). Для латентного периода характерен страх быть лишенным любви, покинутым и наказанным (значимыми взрослыми или родителями). Фрейд отмечал, что, хотя эти страхи специфичны для разных фаз, они могут существовать и у взрослого. Наличие ранних форм тревоги на более поздних стадиях развития является отражением невротической фиксации. Генерализованная тревога возникает у человека из-за бессознательного конфликта между Эго и импульсами Ид, который ему не удается адекватно преодолеть из-за сбоя в работе защитных механизмов, их истощения или изначальной неразвитости. З. Фрейд считал, что импульсы Ид изначально имеют сексуальную и агрессивную природу, а к свободно плавающей тревоге приводит либо блокирование, либо наказание за их выражение. Основное различие между специфическими фобиями и генерализованной тревогой, согласно психоаналитическим взглядам, состоит в том, что при фобиях работают защитные механизмы вытеснения и замещения, тогда как при свободно плавающей тревоге эти механизмы не задействованы и потому человек испытывает почти постоянную тревогу.

Тревожно-фобические расстройства могут быть признаком тревожного (уклоняющегося, избегающего) расстройства личности. По данным МКБ-10, это расстройство характеризуется:

а) постоянным чувством общей напряженности и тяжелыми предчувствиями;

б) представлениями о своей социальной неприспособленности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;

в) повышенной озабоченностью критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях;

г) нежеланием вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;

д) ограниченностью жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;

е) уклонением от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критицизма, неодобрения или отвержения [66].

Современные психоаналитики вслед за З. Фрейдом считают, что бессознательный мир обсессивно-компульсивной личности имеет окраску «анальной» проблематики, фиксации на анальной стадии развития (соответствующей приблизительно от 18 месяцев до 3 лет). Это время, когда родители часто стараются обучить детей туалету, что подразумевает научению контроля и отсрочке удовлетворения чувственной потребности от акта дефекации. Если родители слишком строги и вынуждают ребенка, стоит ему запачкаться, почувствовать себя грязным и скверным, они могут поселить в нем ярость и одновременно чувство вины и стыда по отношению к этим позывам. В соответствии с данной теорией напряженный конфликт, который может развиться между импульсами Ид, требующими свободы, и требованиями Эго соблюдать контроль и воздержание, ведет к развитию защитных механизмов, которые могут породить обсессивно-компульсивную симптоматику. Обсессивные и компульсивные личностные защиты «служат цели связывания, модификации и отражения тревоги» и выражаются в ритуально повторяющихся мыслях или действиях, обычно направленных на контроль над внутренним состоянием, импульсом или эмоцией [79, 83]. З. Фрейд, К. Абрахам и вслед за ними М. Кляйн полагали, что обсессивные защиты направлены конкретно против тревоги, вызванной собственными агрессивными садистическими импульсами.

По мнению Н. Мак-Вильямс, базовым аффективным конфликтом у обсессивных и компульсивных личностей является контролируемый гнев, борющийся со страхом быть осужденным или наказанным. Ведущей защитой у людей с преобладанием обсессивной симптоматики является изоляция в ее зрелых формах, таких как рационализация, морализирование и интеллектуализация. У компульсивных личностей основной защитный механизм представляет собой «уничтожение сделанного». Они «уничтожают сделанное» посредством совершения действий, имеющих бессознательное значение уничтожения совершенного преступления, искупления вины или магической защиты [60].