Сесили Сондерс по праву считается пионером хосписного движения. Именно ею при поддержке должностного лица министерства здравоохранения Великобритании Альбертины Уинер (Albertine Winner) был создан первый в мире «целевой» хоспис: наряду с оказанием медицинской помощи и проведением анальгезии пациентам предоставлялся целый ряд услуг бытового, социального, духовного плана. В хосписе функционировали библиотеки, места для отправления религиозных обрядов, парикмахерские и пр. Кроме того, на базе хосписа реализовывались образовательные программы для специалистов в области паллиативной медицины и проводились клинические исследования. Такой подход стал основополагающим для современного понимания паллиативной помощи. Сесили Сондерс ввела понятие «тотальная боль», означающее состояние человека, одновременно испытывающего физические, эмоциональные, социальные и духовные страдания. Это понятие стало ключевым для всей концепции паллиативной помощи, направленной на облегчение не только физических, но и эмоциональных, психологических и иных страданий.
Развивая идеи Сесили Сондерс, канадский врач Балфор Маунт в 1975 г. организовал на базе госпиталя Royal Victoria Hospital специальное отделение для умирающих больных, где работали консультанты и психологи, а также действовала выездная бригада. Доктор Маунт назвал помощь, оказываемую в отделении, паллиативной, пытаясь тем самым отграничить ее от хосписной, поскольку термин «хоспис» во франкоязычной части Канады ассоциировался с домами престарелых. Так термин «паллиативная помощь» вошел сначала в медицинский, а затем и в юридический лексикон.
В 1987 г. медицинская специальность «паллиативная медицина» получила официальное признание в Великобритании – первой стране в мире, которая аккредитовала эту новую область медицинской практики. К 2000 гг. эта специальность признавалась уже во многих странах мира.
В России становление института паллиативной помощи происходило медленно[22]. Первые упоминания о содержании неизлечимо больных связывают с богадельнями. Собранный Иваном IV в 1551 г. Земский собор утвердил сборник своих решений «Стоглав», названный так по количеству глав, содержавшихся в нем. Глава 73 была посвящена богадельням и предписывала создавать их для нуждающихся в помощи: в каждом «граде устроити богадельни мужския и женския, и тех прокаженных и престаревшихся, не могущих нигдеже главы подклонити, устроити в богадельнях пищею и одежею… да приставити к ним здравых строев и баб стряпчих, сколько пригоже будет». В числе основных документов называются также указы 1682 г. Федора Алексеевича о богадельнях в Знаменском монастыре и на Гранатном дворе[23]. В те времена не велась речь о медицинской помощи, только о предоставлении крова и пропитания, а в число лиц, кому такая поддержка в богадельнях оказывалась, включались не только неизлечимо больные, но и иные уязвимые категории (малолетние сироты, престарелые, слепые, душевнобольные, нищие, немощные с амнезией и др.).
Точкой отсчета становления системы помощи неизлечимо больным и престарелым в России можно считать 1712 г., когда Указом Петра Алексеевича было объявлено об учреждении госпиталей («гошпиталей»). Согласно Указу в каждой губернии должны быть созданы госпитали для увечных – таких, которые «ничем работать не могут, ни стеречь», а также пожилых («зело престарелых»).
В этом же году другим Указом Царя Петра Алексеевича «О запрете нищенства в Москве» богадельни и монастыри были определены основными местами содержания нищих, увечных и престарелых. Никакой цели милосердия данный Указ не преследовал; перед Петром I стояла задача предотвратить засилье московских подворий, мостов и дорог бродягами, попрошайками, калеками, в связи с чем было велено всех нищих вне зависимости от пола и возраста распределять по богадельням и монастырям.
О важности монастырей как мест, где содержатся неизлечимо больные, свидетельствует и совместный акт 1723 г. Сената и Святейшего синода об отсылке отставных солдат в монастыри. Согласно данному документу престарелые, увечные и раненые солдаты, отправленные в отставку и не имеющие средств к пропитанию и содержанию себя, направлялись в монастыри и обеспечивались довольствием за счет сумм, предусмотренных для монахов («хлебное жалованье»). Для содержания больных монастырская казна предусматривала специальные расходы на «постель, белье и прочее по регламенту о гошпиталях» (Указ 1724 г. «О распределении доходов монастырских на разные расходы»).
В 1718 г. указом Петра Алексеевича была подтверждена основная роль богаделен и монастырей в решении вопроса о содержании увечных и престарелых («престарелых и увечных отсылать в богадельни»), а в 1723 г. решением Сената было уточнено, что слепые, дряхлые, увечные и престарелые, что «кормятся миром, а чьи они были, не помнят», должны быть направлены в богадельни. Во многом это было связано с тем, что исполнение царского указа об учреждении для таких лиц госпиталей в каждой губернии на практике столкнулось с известными трудностями, обусловленными как проблемами имущественного и финансового характера, так и отсутствием медицинских кадров.
Важной вехой в становлении помощи неизлечимо больным в России стал Указ Екатерины II «Учреждения для управления Губерний Всероссийской Империи», ознаменовавший губернскую реформу 1775 г. Указом предусматривалось создание в каждой губернии специального ведомства – Приказа общественного призрения, к ведению которого относилось управление народными школами, сиротскими домами, больницами, богадельнями, особыми домами для неизлечимо больных, для сумасшедших, работными и смирительными домами. Приказу надлежало создавать богадельни в тех губерниях, где они отсутствовали, для содержания убогих, увечных и престарелых обоих полов, не имеющих крова и пропитания, а также надзирать за соблюдением порядка в богадельнях («чтобы до богаделен и в них находящихся дошло все то, что им определено, чтобы внутри богаделен благочиние было сохранено, чтобы горницы были чисто содержаны»). Указ предусматривал также «установление особых домов для неизлечимых больных, кои пропитания не имеют». Создание таких учреждений имело целью разгрузку госпиталей и больниц, где количество неизлечимо больных зачастую значительно превышало число излечимых. Для надлежащего содержания пациентов в таких учреждениях Приказу надлежало обеспечивать предоставление неизлечимым больным «покрова, прокормления, услужения и призрения», что в целом должно было давать им «облегчение в их недугах».
Следует обратить внимание и на документ, который по своей отраслевой принадлежности не относился к социальным, однако затрагивал вопросы оказания медицинской помощи, – это Горное положение 1806 г. В этом документе, определявшем статус горных заводов и горных городов[24], глава XI была посвящена богадельням, а глава XII – госпиталям. Как указывалось в докладе Министра финансов, предварявшем утверждение Горного положения, до принятия Положения богаделен при заводах не существовало, а неимущие и увечные заводские люди были вынуждены скитаться по близлежащим деревням и селам в поисках пропитания и крова[25]. В целях искоренения такой ситуации в Горном положении предусматривалось учреждение богаделен при заводах, определялся порядок их содержания, устанавливались источники покрытия расходов на поддержание богаделен и др. В частности, отмечалось, что богадельня должна иметь два отделения: мужское и женское. Лица, содержащиеся в этих учреждениях, должны получать пищу, которая была бы достаточна для их пропитания, и одежду, которая «укрывала бы их пристойным образом и защищала от стужи и непогоды». Финансирование таких учреждений складывалось из штрафных отчислений, незначительной части прибыли завода, из сумм, вырученных от продажи товаров, произведенных содержащимися в богадельне людьми, и др.
