– Обезболить место введения.

Павел, скрестив руки на груди, спокойно глядел на меня.

– Правильно, Розин. Обезболить. Для этого используется обычный двухпроцентный новокаин.

Я набрала нужное количество анестетика.

– Даша, какое положение занимает больной во время процедуры?

Повернувшись спиной к студентам, я развернула пеленки и достала раствор йода.

– Больной ложится на бок, принимая позу эмбриона. То есть, ну, максимально выгибает спину, прижав колени к груди.

– Для чего это нужно?

– Остистые отростки между позвонками, как бы, расходятся, и это освобождает место для пункции.

– Правильно.

Я повернулась лицом и попросила Тему принять нужное положение. Таня стояла рядом и корректировала движения мальчика. Я подошла к нему и пропальпировала* спину. Взяв в руки пинцет с ватой, смоченной йодом, я обработала место пункции и накрыла тело мальчика пеленками, оставив открытым лишь необходимое пространство.

– Ну что, Тем, как себя чувствуешь? Все нормально?

Я снова пропальпировала спину мальчика. Он утвердительно кивнул, продолжая сохранять полную невозмутимость.

– Отлично.

Таня достала из набора иглу и передала мне.

– Каким образом проводится укол? Аза?

– Иглу нужно держать, как пишущее перо и делать прокол как бы немного под углом, то есть под наклоном.

– Чтобы не способствовать развитию осложнений.

Я перевела взгляд от Азы и утвердительно кивнула Жанне.

– Да, девочки. Все правильно. Артем у нас проходит данную процедуру во второй раз, поэтому я думаю, сегодня мы можем обойтись без общего наркоза. Пациент у нас спокойный и адекватно переносит все наши вмешательства.

Достав иглу, я наклонилась вперед и, прощупав место укола, направила ее под небольшим углом. Проходя кожу, подкожно – жировую клетчатку, почувствовала, как она провалилась в субарахноидальное пространство*.

– Когда вводите иглу, можно задеть сосуд и тогда в ликворе будет примесь путевой крови. Для того чтобы получить адекватные результаты анализов, необходимо дать вытечь этой крови и взять на пробу ликвор соответственно без нее. Если кровь продолжает поступать в пробирку после того, как набралось четыре или пять миллилитров ликвора, значит у вас осложнения.

Из иглы начала капать белая жидкость, и я поднесла пробирку из набора, которую подала мне Таня.

– Как видите никаких примесей. Тем, как ты себя чувствуешь?

– Нормально.

Голос мальчика был приглушен, но, в общем, реагировал он спокойно.

Взяв манометр, я измерила давление вытекающего ликвора: норма.

– Это манометр. Прибор, позволяющий определить давление спинномозговой жидкости. В норме оно составляет сто – сто восемьдесят миллиметров водного столба. Как вы можете судить у нашего пациента давление спинномозговой жидкости в пределах нормы. Это еще можно понять по скорости вытекающей жидкости. Когда в ликворе давление повышено, это видно визуально – жидкость вытекает значительно быстрее.

Сняв трубку манометра с иглы, я набрала жидкость для проведения исследований. Получив необходимое количество, поднесла вату к игле и резко вытащила ее наружу. Приложив вату к телу мальчику, энергично потерла место проведения исследования и попросила его придерживать вату рукой – для профилактики инфекции.

– Тем, тебе нужно немного полежать. Минут десять. А в это время Инна расскажет нам осложнения, которые могут возникнуть при заборе люмбальной жидкости.

Я сбросила перчатки в ведро с надписью – отходы класса «Б» и оперлась спиной на стол, скрестив руки на груди.

Инна прочистила горло и неуверенно взглянула на меня.

– Осложнениями люмбальной пункции могут быть, ну, в первую очередь инфекция при неправильной технике выполнения. Потом, гематома, если поврежден сосуд.

Девочка замолчала и ненадолго призадумалась.

– Потом еще могут быть грыжи при повреждении межпозвоночного диска, вклинение мозжечка в затылочное отверстие*, если было повышено внутричерепное давление.

– Так, правильно, что еще?

Я пристально смотрела на девушку.

– Ну, постпункционный синдром?

– Правильно! Молодец, Инн. Постпункционный синдром. То, что может быть после проведения пункции. Связано это с тем, что мы совершаем вмешательство в организм пациента и, так сказать, проходим через твердую мозговую оболочку. При этом в эпидуральном пространстве* может образоваться гематома, вследствие вытекания ликвора*, что приводит к расширению сосудов и синусов. Различают три степени данного синдрома: легкая, средняя и тяжелая.

Рассказывая тему, я чувствовала, что полностью захватила внимание студентов. Мне стало приятно от этой мысли. Ведь, по сути, им необходимо знать все это. В будущем им предстоит работать, опираясь на багаж знаний, приобретенный во время учебы. И к тому же, материал лучше усваивается, когда сопровождается практикой в виде пациента.

– Может длиться примерно в течение четырех дней. Проявляется головными болями, реже рвотой.

– А скажите, как часто возникает этот синдром?

Розин вопросительно посмотрел в мою сторону.

– При правильном выполнении самой пункции и использовании набора, предназначенного для этого он практически не возникает. Многое зависит от опыта и квалификации врача, который проводит данный вид исследования.

– А можно еще один вопрос. Если ему становится плохо и консервативное лечение не помогает, есть хирургические методики?

Я понимающе кивнула головой.

– Павел как раз опередил меня своим вопросом. Да, есть хирургическое вмешательство, которое осуществляется так называемыми клипсами Кушинга. Но применяется нечасто, потому что, как правило, до этого не доходит.

– Но все же риск есть, и оно может быть применимо?

Павел вопросительно приподнял брови. У меня сложилось впечатление, что он нарочно проверяет «молодого дохтора» на наличие компетентности в этом вопросе.

Почувствовав небольшое раздражение, я нахмурилась:

– Возможно. Но мне, ни разу за всю мою практику не пришлось прибегнуть к этой методике.

Повернувшись к Артему, я поинтересовалась:

– Ну как ты, Тем? Пойдешь в палату?

Мальчик согласно кивнул и приподнялся с кушетки. Выглядел он немного бледным, все – таки пункция процедура не из приятных.

– Розин, проводите Артема в отделение.

Я проследила глазами, как Розин выводит мальчика в коридор реанимации, и повернулась к оставшейся группе.

– Значит так, ребят. Сейчас вы спускаетесь в аудиторию и ждете меня там. Нам с вами нужно доразбирать эту тему. Она очень важная и ее нужно знать от и до.

– Хорошо.

***

Соня по природе своей была белокожей. После курса химиотерапии ее кожа стала совсем бледной и румянец на ней был нечастым гостем. Моменты, когда ее лицо озарялось проблесками счастья, для меня были самыми драгоценными. Я старалась сделать все возможное, чтобы продлить это состояние у девочки как можно дольше.

Она любила читать книги. Этим увлечением ее в детстве заразила мама. Это был хрупкий маленький мост, связывавший ее с воспоминаниями о ней. Она часто рассказывала мне о том, как мама, читая ей сказки перед сном, превращалась в сказочных красавиц, лютых чудовищ и коварных волшебниц. Девочке отчаянно не хватало этой их традиции теперь в ее новой жизни, когда мамы больше не стало. На дежурствах, когда у меня появлялась возможность, я старательно восполняла этот недостаток и читала Соне ее любимые сказки, настолько выразительно, насколько позволяла моя дикция. Мне хотелось, чтобы девочка помнила все прекрасные моменты, проведенные вместе с матерью.

За время пребывания в больнице, девочке стало немного лучше. Очарованная музыкой Саида, она с нетерпением ждала, когда у меня появлялось время взять ее с собой и отправится на «местный концерт». На вопрос почему ты не хочешь сходить вместе с воспитательницей Алией Артуровной, она бесхитростно отвечала, что та не поймет.

Соня считала себя «первооткрывателем Саида». Ведь именно она услышала звуки музыки через стекла в нашем отделении, когда Музыкант только начинал привлекать внимание пациентов игрой на виолончели!