Иными словами, к закону не возникает никаких вопросов – он гуманный и стоит на защите прав людей с психиатрическими проблемами. Вопросы могут быть к тому, как этот закон исполняется и из каких установок исходят врачи, принимающие решения. Комиссия врачей нередко работает формально, и ее члены только подписывают готовое решение; суды чаще всего не сильно погружаются в проблему, удовлетворяя запросы из больниц; не всегда работают равенство сторон и право на адвоката. Если же речь идет о суицидальном поведении, то врачи часто не хотят разбираться в степени его риска. Во многих случаях у пациентов с суицидальными мыслями риск совершения попытки суицида невысокий, их можно и нужно лечить амбулаторно, однако врачи в силу нехватки опыта и времени разбираться в сложном психическом состоянии пациента просто дают направление на госпитализацию или госпитализируют без его или ее согласия. Это позволяет сделать возможная широкая трактовка пункта закона о том, что «пациент представляет непосредственную опасность для себя». Так, если человек говорит, что не хочет жить, можно сделать формальный вывод, что он представляет для себя опасность. Тем временем недобровольная госпитализация и пребывание в психиатрической клинике сами по себе могут привести к повышению суицидального риска. Поэтому важно понять, что именно происходит с человеком, ограничивается ли его или ее поведение только суицидальными мыслями или это уже суицидальные намерения. Недобровольное лечение проходит около трети людей в психиатрических стационарах, большинство все же лечатся добровольно.

В заключение хотелось бы дать несколько общих рекомендаций относительно того, что нужно делать, когда сам человек или его родственники обнаруживают признаки психического нездоровья. Прежде всего человек может обратиться в психоневрологический диспансер или к районному психотерапевту. Важно знать, что информация об обращении в медицинскую организацию конфиденциальна и врачебная тайна охраняется законом. Поэтому никто не будет сообщать об обращении к психиатру, и, даже если работодатель пришлет в диспансер запрос, ему не дадут такой информации. Психиатр может представить сведения только тем, кого сам пациент указал в согласии на лечение.

Одной из лучших моделей оказания психиатрической помощи в нашей психиатрии, по моему мнению, являются дневные стационары при психоневрологических диспансерах. Человек может находиться в нем только добровольно, и не 15–20 минут, как это бывает на приеме у участкового психиатра, а в течение нескольких часов. В дневном стационаре можно пройти групповую терапию, получить внутривенные вливания, пообщаться с другими людьми, пообедать, после чего уехать ночевать домой. Особенно полезно это для людей, которые недавно выписались из больницы, еще не долечились и нуждаются в амбулаторной помощи с элементами стационара. Дневной стационар также подходит для тех, у кого нет финансовой возможности оплачивать дорогостоящую психотерапию и лекарства. На сегодняшний день я, будучи консультантом нескольких ПНД в Москве, наблюдаю повышение общего профессионального уровня специалистов, работающих в системе государственного здравоохранения в сфере психического здоровья, и человек может получить там не только бесплатную квалифицированную помощь, но и бесплатные лекарства (при наличии соответствующих показаний).

Кроме того, сегодня у людей есть возможность найти хорошего психиатра или психотерапевта с помощью различных сервисов, например, «СберЗдоровье», где можно получить подробную информацию о враче, прочитать реальные отзывы пациентов и даже в течение нескольких минут поговорить с самим врачом, чтобы убедиться, подходит ли он вам или нет. Я сам пользуюсь подобными сервисами, если нужно найти врача другой специальности. В настоящее время, особенно в эпоху пандемии, активно развивается дистанционное консультирование, многие мои коллеги и я сам оказываем услуги подобного рода, и эта форма взаимодействия врача и пациента может даже иметь преимущества перед традиционным форматом отношений в кабинете врача-психиатра или психотерапевта. Например, таким способом можно получить квалифицированную помощь, находясь в другом городе, и снизить уровень стресса, связанный у многих людей с посещением специалиста. Скажу честно, перед началом пандемии 2020 года я не очень любил дистанционный формат и предпочитал очные консультации, особенно если речь идет о первой встрече с пациентом. Однако со временем я оценил преимущества этого подхода и уже не меньше половины моих консультаций являются дистанционными. В любом случае выбор удобного способа консультации следует оставить за клиентом.

По закону пациенты с психическими расстройствами обладают такими же правами, как и пациенты с любыми другими заболеваниями. Конечно, на практике человек, находящийся в больнице, может столкнуться с рядом проблем, например с запугиванием со стороны врачей и другого медицинского персонала, а также с пренебрежением мнением пациента. В таких случаях можно напрямую обращаться к заведующему отделением и главному врачу. Люди, госпитализированные в больницу, также могут без участия врачей прибегать к помощи юристов за пределами больницы: писать жалобы и заявления в суд и прокуратуру, направлять свои обращения в Минздрав или в местный департамент здравоохранения. К счастью, грубых нарушений прав психически больных в психиатрических стационарах становится все меньше и меньше. Понятно, что многие пациенты, которые пребывают в больнице недобровольно, могут чувствовать, что их права ущемлены. Но здесь важно помнить, что многие из них не осознают болезненности своих переживаний и невозможности находиться вне стен больницы. В этом случае перед врачом-психиатром стоит непростая задача: с одной стороны, оценить психическое состояние пациента и степень его или ее опасности для себя и окружающих, с другой – уважать права и свободы человека. Подавляющему числу российских психиатров удается справляться с этими задачами, что, конечно, не отменяет необходимости изменения службы психического здоровья в сторону ее большей гуманизации, индивидуализации и клиент-центрированности, а специалистам – повышения уровня знаний не только в профессиональной сфере, но и в области медицинской этики и деонтологии.

Алене 26 лет, она писательница и художница. У Алены агорафобия – боязнь незащищенных пространств, которая часто сопутствует тревожным расстройствам.

Алена начала лечиться уже в 20 лет, а сегодня она одна из основателей движения психоактивистов в России.

Я знала Алену заочно – по группе взаимоподдержки «Психоактивно» и по ее психоактивистским текстам в разных изданиях. На мой взгляд, во многом именно с них в современной России началось просвещение на тему психических расстройств и их дестигматизация. Мы договорились о встрече, но я прождала Алену больше часа, она не приехала. Я подумала, что ей, наверное, неинтересно участвовать в очередном проекте про психические расстройства. А потом Алена написала, что в метро ей стало плохо, и пообещала приехать в другой раз. На запись подкаста она, очень приветливая и общительная, пришла с банкой безалкогольного пива. Мы проговорили три часа, расстались друзьями и пообещали друг другу еще встретиться за пивом.

Я ехала в метро, и у меня онемела левая часть тела. Я подумала, что это инсульт. Мне было очень плохо, меня тошнило, я легла. Отчетливо помню свою мысль, что это и есть мои последние секунды. Я думала: «Господи, как нелепо, что я умираю вот так, лежа зимой на грязном полу вагона метро. Просто великолепно!»

В итоге оказалось, что это была паническая атака. У меня паническое расстройство с раннего возраста, с 11 лет. Понятно, что диагностировали его гораздо позже – в детстве меня не водили к психиатрам, и вообще тогда был нулевой уровень психопросвещения. Мои родители просто не знали, что делать, а другие родственники водили меня в церковь. Я же перманентно находилась в ужасе, был период, когда в течение полутора месяцев приступы у меня случались ежедневно. Это был просто ад. Ну и если это происходит с детства, то панические атаки имеют свойство эволюционировать, как покемоны[2]. Сначала ты типа Пикачу, а в конце ты уже Райчу. Сейчас, несмотря на то, что я уже пять лет принимаю антидепрессанты, мои панические атаки, если они случаются – а это бывает редко, проходят по-жесткому. В какие-то моменты ты понимаешь, что это она, сейчас дышим, расслабляемся, пройдет. А иногда паническая атака маскируется под сильные головокружения, под скачки давления. Я стараюсь очень рационально к этому подходить, потому что всю жизнь живу с этим дерьмом, но иногда все равно ведусь.