В 1994 году Лип опубликовал эпохальную статью, благодаря которой исследования врачебных ошибок переключились с системы судебного преследования за халатность на общее стремление сделать здравоохранение более безопасным 7. Для начала при сборе данных следовало сосредоточиться на общем количестве допущенных ошибок, а не только на тех, которые причинили пациенту вред? – медицинские работники не должны спать спокойно только потому, что ошибка не привела к ухудшению здоровья пациента. Вместе с тем главная идея Липа заключалась в том, что эти ошибки были, как правило, результатом просчетов системы, а не отдельных людей. Даже если непосредственной причиной промаха и оказывалось, по сути, действие персонала – например, когда медсестра дает пациенту неправильное лекарство, – практически всегда можно обнаружить множество системных ошибок, которые сделали возможной эту оплошность.
Так, в указанном примере причина вполне могла быть в том, что медсестра отвечала за слишком большое количество пациентов. Либо же ход ее мыслей то и дело прерывался тревожными сигналами. Также всему виной могли стать схожие названия препаратов. Или в каждой палате лекарства размещались в разных местах. Либо в ярком свете флуоресцентных ламп было попросту невозможно прочитать надпись на чрезмерно блестящей этикетке. Если обычной реакцией больниц было наказание медсестры или же обязательная переподготовка, то Лип хотел донести следующую мысль: если учреждение действительно хочет предотвратить ошибки в будущем, то ему следует внимательно присмотреться к существующей системе, чтобы понять, что именно сделало возможным просчет персонала. «Ошибки должны приниматься как свидетельство недостатков системы, – писал он, – а не конкретного человека».
Вторая идея, которую хотел донести Лип, заключалась в том, что ошибки в медицине неизбежны. Он назвал фундаментальной проблемой то, что система здравоохранения «полагается на безошибочную работу медиков, вместо того чтобы допускать возможность промахов». Он был заинтригован исследованиями в области когнитивной психологии и изучения человеческого фактора (проектирование с упором на взаимодействие между человеком и машиной). Разобравшись, как думают и реагируют люди в определенных ситуациях, мы смогли бы понять, как и почему совершаем многие типичные для медицины ошибки. Вооружившись этой информацией, мы могли бы перестроить систему так, чтобы людям было труднее совершать ошибки.
Ошибки в медицине, как правило, – результат недоработок всей системы, а не отдельного врача.
Третья «идея» статьи Липа заключалась в том, что при экстраполяции данных Гарвардского исследования по смертельным осложнениям на все Соединенные Штаты число летальных исходов было бы эквивалентно количеству жертв крушения «Боинга-747» – точнее, полутора – раз в сутки! Таким образом, разрушенный самолет стал главной метафорой зарождающегося движения за безопасность пациентов.
Лип был одним из авторов революционного доклада «Людям свойственно ошибаться» для Института медицины в 1999 году. Многие считают его основополагающим документом современного движения за безопасность пациентов, о котором говорят с таким же благоговейным трепетом, как о свитках Мертвого моря[7] или Конституции США. В докладе «Людям свойственно ошибаться» подчеркивалось, что медицина должна уделять больше внимания тому, чтобы сделать систему здравоохранения более безопасной, и меньше – обвинению отдельных людей в совершенных ошибках. Текст просочился в СМИ, и в заголовки газет попала сделанная в нем оценка, согласно которой от врачебных ошибок ежегодно умирает до 98 000 американцев. О «Боинге-747» упоминали повсеместно, и броские фотографии авиакатастроф вставляли везде, где это было хоть сколько-нибудь уместно с точки зрения журналистской этики.
Между тем, вопреки распространенному мнению, работа «Людям свойственно ошибаться» не носила исследовательского характера. Никто не надевал плащ Шерлока Холмса и не выискивал отпечатки пальцев в приемных покоях больниц. Не заглядывал в операционные и не следовал по пятам за медсестрами во время обхода. Не копался в медицинских записях и не присутствовал на вскрытиях. В докладе были использованы лишь данные из вышеупомянутого Гарвардского исследования медицинской практики (будучи жителем Нью-Йорка, я считаю своим долгом отметить, что его следовало назвать Нью-Йоркским исследованием медицинской практики) и из другого похожего испытания, проведенного в Юте и Колорадо 8, которые были экстраполированы на всю территорию США. Повсеместно упоминаемые 98 000 смертей в год были получены в результате математического расчета, в котором Нью-Йорк приравнивался ко всей стране. Если бы США состояли исключительно из малонаселенных прямоугольных штатов, таких как Юта и Колорадо, то ежегодное число жертв врачебных ошибок составило бы 48 000. Таким образом, официальная оценка смертности от врачебных ошибок в отчете «Людям свойственно ошибаться» была такой: от 48 000 до 98 000 летальных исходов в год.
Меньшее значение было быстро утеряно в медийной шумихе, впрочем, как и почти все остальные нюансы. Теперь все только и говорили о том, что врачи ежегодно убивают 98 000 американцев. Один из самых важных факторов, проигнорированных СМИ, заключался в том, что в двух основных исследованиях, которые были взяты за основу в докладе, рассматривались госпитализированные пациенты. Большинство больных получают медицинскую помощь не в больницах, так что эти данные уже не поддаются обобщению. Госпитализированные пациенты по определению находятся в более опасном состоянии, чем население в целом, и, как правило, старше. Тяжелобольным пациентам требуется комплексное лечение, они получают больше лекарств и проходят больше процедур, в результате взаимодействуя с большим числом сотрудников, чем среднестатистический больной, – к этому факту я еще буду неоднократно возвращаться в книге. Даже если бы все эти процедуры проводились идеально на 99 %, само количество деталей, вращающихся вокруг госпитализированного пациента, практически гарантирует, что как минимум что-то одно пойдет не по плану.
Считается, что в США ежегодно умирают до 98 000 пациентов из-за ошибок врачей.
Но так ли это?
Вторым упущенным нюансом был вопрос возможности предотвратить ошибки. В исходных работах не ставилась задача определить, какой процент ошибок можно предотвратить, – изучались медицинские осложнения и случаи врачебной халатности. Когда же исследователи захотели получить эту информацию позже, то в их распоряжении для анализа оказались лишь краткие описания истории болезни пациентов, а не исходные медицинские карты. Многие детали были утеряны, а сами ученые не смогли прийти к единодушному мнению по поводу того, какие ошибки следует считать предотвратимыми.
Более того, предотвратимые ошибки и предотвратимые смерти – это две совершенно разные вещи. Так, например, пациенту, умирающему от терминальной стадии заболевания печени, могли дать неверную дозу антибиотика. Таким образом, этот пациент столкнулся как с предотвратимой ошибкой, так и со смертью, однако эти две вещи не обязательно связаны между собой. Введение нужной дозы антибиотика – то есть предотвращение ошибки – не спасло бы пациента от смерти в связи с болезнью печени. Для того чтобы определить, действительно ли допущенный промах привел к смерти, требуется сложнейший анализ. Получается, что 98 000 умерших пациентов могли столкнуться с ошибками в процессе лечения, однако была ли их смерть вызвана этими оплошностями? Доклад «Людям свойственно ошибаться» не давал ответа на этот вопрос, а СМИ подобные детали волновали мало. Мимо таких сочных заголовков сложно было пройти.
Скорее всего, на американскую землю в результате наших злодеяний ежедневно не обрушивается по «Боингу-747» с пациентами. Предположительно, число жертв наших ошибок куда скромнее. Вместе с тем оно не равно нулю. Даже если вместо 98 000 на деле в результате врачебных ошибок ежегодно гибнет 50 000, 20 000 или 5000 пациентов, этот показатель все равно слишком большой. Кроме того, жертвы врачебных ошибок – это лишь крошечная часть всех пациентов, которые страдают от наших промахов. Что насчет тех, которые в результате ошибки пережили кровотечение, острую почечную недостаточность или тромбоз? Им был причинен серьезный вред, даже если он и не привел к смерти. Ко всему прочему, теперь мы начинаем причислять к ошибкам также неправильные диагнозы и задержку с их постановкой, тем самым расширяя территорию «предотвратимого вреда».
