КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России еще сам Николай Иванович Пирогов упоминал о необходимости говорить о врачебных ошибках: «Я считал… своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих». Н. И. Пирогов, предисловие к «Анналам хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета», 1837 год.
Сформировано понятие врачебной ошибки было И. В. Давыдовским в 1941 году[4].
Несколько лет спустя эта статья обсуждалась на утреннем собрании ординаторов в Йельской больнице Нью-Хейвена. В тот день на встрече присутствовал Илайхью Шиммель, чьей главной претензией на научную славу в тот момент была золотая медаль за изучение Талмуда в ешиве[5] Эйтц Хаим в Боро-Парке в Бруклине. Шиммель был потрясен неприятной мыслью о том, что медицина, которой он обучался, могла не только приносить пользу, но и причинять вред. В процессе подготовки он принялся вести учет всех осложнений или неблагоприятных исходов для пациентов, которые, как ему казалось, были результатом оказываемого лечения.
После трех лет учебы Шиммеля избрали старшим ординатором на 1960/61 учебный год. Согласно существовавшей в Йеле традиции, старший ординатор должен провести исследовательский проект, и Шиммель решил продолжить начатую Мозером работу. Мозер изучал уже имеющиеся записи о пациентах, а любой ретроспективный анализ – подобно критике задним числом – чреват предвзятостью. Шиммель хотел использовать более строгий научный подход и провести проспективное исследование, регистрируя в режиме реального времени все случаи возникновения осложнений в результате оказываемой медицинской помощи. «Это исследование стало первым, в котором были получены как числитель, так и знаменатель»[6], – с гордостью сообщил мне Шиммель.
Главными участниками исследования стали 33 ординатора йельской ординатуры. «Было очевидно, что с хирургами ничего не получится», – с усмешкой вспоминал он, понимая, что более скрытное хирургическое отделение не захочет выносить сор из избы.
Начиная с первого августа 1960 года к карте каждого пациента спереди крепился специальный бланк. Ординаторам было велено отмечать любые неблагоприятные события, даже если они происходили в результате необходимой и приемлемой терапевтической или диагностической процедуры. Шиммель специально исключил события, ставшие результатом непреднамеренной ошибки (например, случайного введения пациенту неправильного лекарства). Его прежде всего интересовал вред, наносимый непосредственно медицинской помощью. Исследование длилось в течение последующих восьми месяцев и охватило чуть больше 1000 пациентов.
Ординаторы зарегистрировали 240 неблагоприятных событий, произошедших с 198 пациентами. Таким образом, от медицинского ухода в той или иной степени пострадали порядка 20 % больных. Эта статистика потрясала. Ни у кого из работников в сфере медицины даже мысли не было о том, что их действия наносят вред каждому пятому пациенту.
Если врачи настолько опасны, как считают СМИ, может быть, они просто не нужны?
Оказалось, впрочем, что по части сора в избе терапевтическое отделение было не менее скрытным, чем хирургическое. Никто из старших преподавателей кафедры не предложил Шиммелю стать соавтором его статьи – как это обычно бывает, когда ординатор берется за исследовательский проект. В результате он написал работу в одиночку.
Впрочем, все медицинское сообщество в целом, как оказалось, не особенно стремилось к тому, чтобы разглашать свои неприятные секреты. «Мы не публикуем подобные вещи в „Медицинском журнале Новой Англии”, молодой человек», – сказали ему. После многочисленных отказов его статья 1964 года была наконец опубликована в «Анналах внутренней медицины» 4.
Ни тема работы Шиммеля, ни ее заголовок – «Угрозы госпитализации» – у многих не вызвали одобрения, в особенности в таком престижном учебном заведении, как Йельский университет. Он уже насолил академической верхушке годом ранее, опубликовав провокационный комментарий о ятрогенных болезнях – заболеваниях, вызванных врачами 5 (эта статья вышла под восхитительно провокационным названием «Врач в роли патогена»). После того как Шиммель представил результаты своего исследования «Угрозы госпитализации» на общем собрании, главный врач затащил его в свой кабинет. «Что это вы такое говорите о Йельской больнице Нью-Хейвена?» – спросил он.
«Не было обнаружено никаких угроз, связанных со зданием больницы, – сухо отметил Шиммель. – Больницы не практикуют медицину». Обо всем остальном он умолчал.
Лишь в 1980-х годах исследователи начали изучать наносимый медиками вред в более крупных масштабах. Впрочем, этому поспособствовала не забота о безопасности пациентов – такого термина тогда еще и в помине не было. Скорее дело было в американской системе судебного преследования за врачебную халатность.
КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ
В России массово стали привлекать внимание к врачебным ошибкам еще в 1925 году, но у этого движения был исключительно политический подтекст, как и во многом, что происходило во времена становления СССР: предполагался заговор врачей, которые «проводили медицинский террор против большевиков».
Судили ли врачей, выживая их из профессии? Могли ли пациенты получить через суд достаточно денег, чтобы покрыть постоянно растущие расходы на медицинское обслуживание? Какова была судьба больных, которым не довелось оказаться в суде? На эти вопросы не было ответов, так как никто не знал истинных масштабов проблемы. Сколько пациентов становились жертвами системы здравоохранения? Насколько серьезный вред им причинили? Было ли это «побочным эффектом» качественного медицинского ухода, или же неблагоприятные результаты связаны с откровенной врачебной халатностью? Каковы были финансовые последствия?
Одной из первых работ, в которой эти вопросы были тщательно изучены, стало Гарвардское исследование медицинской практики 6. В течение календарного 1984 года ученые изучали пятьдесят одну нью-йоркскую больницу (видимо, эти гарвардские исследователи решили, что если уж и выносить сор из избы, то из нью-йоркской, а не из их собственных клиник в Массачусетсе!). Они проанализировали 30 121 случайно выбранную медицинскую карту и зафиксировали количество неблагоприятных событий, которые определили как непреднамеренный ущерб здоровью, полученный в результате медицинского ухода. В ходе исследования было установлено, что 3,7 % всех госпитализаций привели к таким исходам, из которых 14 % оказались смертельными. Если экстраполировать эти результаты на всех жителей штата Нью-Йорк, то получалось, что за 1984 год в больницах было вызвано почти 100 000 осложнений, связанных с лечением (включая 13 451 смерть и 2550 случаев тяжелой инвалидности).
Один из авторов исследования, детский хирург по имени Люциан Лип, был настолько потрясен масштабом наносимого пациентам вреда, что отложил скальпель и посвятил остаток карьеры тщательному изучению этих данных. Он был в особенности поражен тем фактом, что около двух третей всех осложнений лечения считались потенциально предотвратимыми. Более того, в ходе исследования были зафиксированы только те ошибки, которые привели к серьезному ущербу здоровью. Вне всякого сомнения, было гораздо больше ошибок, которые остались незамеченными из-за незначительности осложнений. А что насчет тех промахов, что и вовсе не причинили никакого вреда? Они все еще были ошибками, представляющими огромное минное поле потенциальных катастроф.
