Случай – это элемент, кирпичик, с помощью которого мы строим свои теоретические модели, будь то модели здоровья или болезни, или концепции оказания социальной, медицинской, юридической помощи. Случай – это основа, толчок для многих эмпирических исследований человека. Наука и искусство начинаются с тщательной оценки отдельного случая. Запись такой оценки и лежит в основе анализа случая.

Таким образом, в самом начале нашего исследования возникают следующие взаимосвязанные вопросы:

Некоторые аспекты этих вопросов мы рассмотрим прямо сейчас. Их более глубокий смысл станет понятен по мере чтения книги.

Понятие «случай» можно встретить в литературе по медицине и социологии, а также в «сводках» из практики адвокатов; в последнее время важной составной частью подготовки менеджеров стало проведение анализа случаев, имевших место на производстве и в государственных учреждениях.

Говоря в самых общих терминах, случай возникает, когда человек (А) в затруднительном положении обращается к другому человеку (В) за помощью. Мы называем А пациентом или клиентом, а В профессионалом (медсестрой, врачом, терапевтом), имея в виду, что он обладает соответствующей подготовкой, чтобы оказывать помощь пациенту, попавшему в затруднительное положение.

Здесь представляется уместным поговорить о значении слов. В английском языке есть два слова-омонима «case», каждое из которых имеет свой латинский корень. Значение первого – «происшествие или событие», оно происходит от латинского «casus» – формы причастия совершенного вида латинского глагола «cade-re», означающего «падать». Происшествие – это то, что «падает, сваливается на нас». Такое «падение» происходит неожиданно, подобно аварии или удару судьбы. В медицине и юриспруденции – двух областях, имеющих дело главным образом с человеческими страданиями, основной смысл термина «случай» как раз и наполнен указанием на неожиданности и несчастья. Разумеется, выбирая случай для анализа, мы имплицитно склоняемся к описанию чего-то, что мы считаем проблематичным и доставляющим беспокойство, чего-то, что может относиться к встрече с затруднительной ситуацией, что требует разрешения.

Другое слово-омоним «case» – это «что-то, содержащее в себе что-то еще»: a suit-case (чемодан), a book-case (книжная полка, этажерка), a stair-case (лестница). Здесь использован латинский корень «capsa», означающий «вместилище, склад», который происходит от «capire» – многозначного глагола, чьи разнообразные значения являются производными от «взять что-то в руку» (ср. в итальянском «capire» – понимать). В этом смысле анализ случая означает рамки, в которых мы описываем происшествие и которыми пытаемся ограничить свое столкновение с трудностями – будь то трудности пациента или наши собственные. Рассмотрение истории жизни человека в историческом и социальном контексте не только придает ей перспективу и значимость, но и, кроме того, задает форму для постепенного развертывания повествования. В свою очередь в этом повествовании, как мы увидим, могут содержаться тонкие смысловые оттенки, важные для пациентов, терапевтов, а также для процесса исцеления.

Слово «пациент» происходит от латинского глагола «patior», означающего «я обременен» или «я страдаю». Пациент – это тот, кто обременен тяжелыми обстоятельствами, кто страдает в несвойственной для него ситуации. Термин «клиент», в последнее время часто используемый вместо термина «пациент», происходит от индоевропейского корня «klei-» («склоняться, опираться»), в латинском – «clinare» («сгибать, вращать») и «cliens» (повелительная форма «clientem»), означающего «тот, кто сгибается или опирается на кого-то» (см. также Klein, 1966). В латинском языке значение «cliens» расширилось и включило в себя «быть компаньоном», что имеет любопытные соответствия в терапии (см. Lewis, Short, 1879).

Случай, таким образом, предполагает профессиональные отношения двух людей, термин «профессиональный» подчеркивает отличие этих отношений от многочисленных других, в которые мы включены, например, от отношений в семье или с друзьями.

Страдания пациентов возникают при определенном сочетании внутренних и внешних событий. Иногда острая боль возникает у пациента вследствие очевидной внешней причины, иногда – без нее. Иногда людям кажется, что пациент должен страдать, хотя на самом деле этого не происходит. Пожалуй, особенно часто это относится к капризным и непослушным детям, которых приводят к врачу обеспокоенные родители, хотя эти дети чаще всего вполне здоровы.

С другой стороны, может показаться, что пациент переживает гораздо сильнее, чем должен бы был по мнению стороннего наблюдателя. В таком случае пациента можно заподозрить в том, что он стремится привлечь к себе внимание или добиться расположения с помощью истерических симптомов или просто путем симуляции. Врачи и терапевты не чужды тому, чтобы характеризовать пациентов как «плохих» и «хороших» исходя из того, насколько громко они заявляют о своих страданиях, жалобах или еще каким-то образом «раскачивают лодку». Но здесь, как и в других ситуациях, помогающая сторона привносит сюда скорее свое собственное отношение к страданию, чем к страданию тех, кто к ней обращается. В конечном счете степень своего страдания могут оценить только сами пациенты.

После того как пациент поделился своими проблемами с другим человеком, в них оказываются вовлечены уже обе стороны. Страдание подобно инфекции. Разумеется, другая сторона может воспротивиться своему вовлечению в чужие проблемы; медицина и терапия располагают специальными защитными приемами от втягивания врача в болезненные переживания. Такие защиты составляют обязательную часть «спасательных средств». Ясно, что помогающая сторона мало чего добьется, если будет просто принимать требования пациента. Но, как и в случае любых защит, то, что вначале является полезной формой адаптации, позднее может принять патологические формы; в терапии имеется масса примеров, когда сопротивление помогающей стороны требованиям страдающей стороны становится непродуктивным (см. Szasz, 1961; Goffman, 1974, 1984; Higgins, 1963c и Higgins, 1990).

В целом проблема вовлечения в болезненные переживания, сопереживания и сопротивления этим переживаниям находится в центре внимания любой врачебной деятельности. Мы постоянно будем сталкиваться с ней при анализе случаев. Процесс излечения тормозится тогда, когда мы не можем понять, что происходит со страдающими индивидами, которых мы пытаемся лечить; такие препятствия исчезают, когда мы начинаем понимать пациента (Casement, 1985), то есть когда мы можем разделить с пациентом его страдания и при этом конструктивно извлекать необходимую нам информацию.

Понятие «случай» может относиться как к человеку (как при анализе Фрейдом случаев Доры, Маленького Ганса, доктора Шребера и Раттенманна), так и к группе людей (случай семьи Х, Мидвихские кукушки, Таинственная пятерка, Бирмингемская шестерка). Такое словоупотребление чаще всего можно встретить у терапевтов и других работников клинической сферы, имеющих дело с проблемами людей.

Описание анализа случая на основе наблюдений, обследований, изучения анамнеза и полученных данных с самого начала предполагает взаимодействие двух людей – пациента и терапевта. В резонансе интерактивных ритмов и проективной идентификации, который возникает между этими двумя людьми, сам конечный результат анализа того или иного изолированного случая становится весьма неясным. Силы, действующие в поле пациент – терапевт, определяются тем, в чем нуждается (или как помогает) пациент, и тем, как помогает (или в чем нуждается) терапевт. Эти силы оказывают значительное влияние на то, что наблюдает терапевт и что ему позволяет наблюдать пациент, какие вопросы задаются или не задаются, как они задаются, что следует включить в описание, а что – отбросить, пренебречь или забыть.