В некоторых случаях даже в условиях тяжелой психологической тревоги можно повысить сопротивляемость пациента и рассмотреть его ситуацию аналитически, чтобы достигнуть «сворачивания» проективных процессов и улучшения терапевтической ситуации. Такой подход применяется в основном в учреждениях, специализирующихся на подростковых расстройствах, где психотерапия подростка проводится при поддержке психиатра, – тесный контакт между сотрудниками этих служб помогает получить наилучшие результаты. Этот подход представлен в седьмой главе Хелены Дубински, описывающей терапевтическую работу с пациентами, страдающими крайне тяжелыми нарушениями, включая шизофреническое расстройство. В Великобритании лечение подростков с тяжелыми расстройствами на амбулаторной основе осуществляют не только в Тавистокской клинике, но и в Центре лечения подростков в Брентоне и в клинике города Портман.
Однако существует множество ситуаций, в которых такой подход невозможен: если отсутствует необходимая поддержка семьи или ближайшего социального окружения, либо когда пациент болен слишком серьезно, или ведет себя слишком рискованно, или слишком опасен для общества. Иногда уровень риска повышается за счет комбинации нескольких факторов, куда входит и возможность «срыва» пациента в перерыве между сеансами, а также частые неуважительные пропуски им психотерапевтических сеансов.
Так, в пятой главе Новеллетто и Монниелло описали психоаналитическую работу с подростками, находящимися в заключении за совершение преступлений, связанных с насилием. Они показывают, как деструктивное действие может стать отправной точкой психического расстройства личности молодого человека, жизнь которого превратилась в замкнутый круг преступлений и наказаний. Однако тюремное заключение можно использовать для организации структурированной психоаналитической психотерапии, которая может помочь подростку осмыслить совершенное им преступление. Один из примеров, приводимых авторами, прекрасно иллюстрирует, как в ходе психотерапии молодого обвиняемого, ожидающего суда в течение нескольких месяцев, произошло существенное изменение его представлений о правосудии. Из человека с жестким, ригидным СуперЭго, считающего смертный приговор единственно правильным наказанием за преступление, он превратился в проницательного эксперта, способного разобраться в мотивах преступления и оценить его тяжесть (образ «справедливого судьи» появился во сне за несколько дней до судебного заседания). Авторы описывают, каким образом пациент смог перейти от неуверенных попыток отделиться «…от первичного материнского объекта, который невозможно изучить, понять, изменить, с которым нельзя договорится, предлагающего только один бескомпромиссный ответ: жизнь или смерть» к восприятию матери как рассудительного, разумного и понимающего человека. От своих родителей пациент унаследовал жесткое, но честное Супер-Эго, а не Супер-Эго потенциального убийцы.
Я полагаю, что у молодых преступников, пребывающих в тюрьме в ожидании суда, есть что-то общее с пациентами Анастасопулоса (третья глава), которые создали травмирующую ситуацию не только для самих себя, но и для своих жертв. Предложенная помощь, по-видимому, действительно помогла некоторым из них проработать свои ранние конфликты. Материал данной главы является убедительным примером того, что подобная помощь должна стать более доступной для этой категории молодых людей, которые в противном случае могут нанести существенный вред как самим себе, так и обществу.
Проблема вовлечения пациентов-подростков в терапию, которая заключается прежде всего в наличии самого пациента, напоминает изречение миссис Битон, автора знаменитой книги английских кулинарных рецептов XIX века. Ее рецепт приготовления тушеного кролика начинается словами: «Сначала поймайте кролика». Эта проблема, наглядно продемонстрированная Новеллетто и Монниелло на примере молодых людей, заключенных в тюрьму, может решаться не только в тюремных условиях, но и в больнице, где психотерапию можно проводить в комфортных и безопасных условиях. Однако даже в такой обстановке некоторые молодые люди все равно не могут полноценно включиться в психотерапию. Во второй главе «Соединение внутренней и внешней реальности при создании терапевтических условий для подростков, страдающих серьезными поведенческими расстройствами» Жамме рассматривает эту проблему в контексте обсуждения нарциссических расстройств. Многие молодые люди с нарциссическими расстройствами не могут успешно справляться с конфликтами, возникающими в процессе аналитической терапии. Это приводит к избеганию обсуждения или вообще отказу от психотерапии. Многие из таких пациентов испытывают ужас при мысли о возможной регрессии к ранним детским состояниям. Такая личностная структура наблюдается у многих молодых людей с тяжелыми расстройствами, и даже в клинических условиях это создает большие трудности для психотерапии. И в главе, написанной Филиппом Жамме, и у Алана Жибо (шестая глава: «Приглашение к путешествию: функция двойника в психоаналитической психодраме подростков, страдающих психотическими расстройствами») была использована весьма специфическая форма психотерапии. Молодой человек проходил сеансы с несколькими психотерапевтами, которые помогали ему выразить свои тревоги и беспокойства и более рационально подойти к их обсуждению и анализу. Авторы этих глав обнаружили (и наглядно проиллюстрировали), каким образом даже заторможенные, замкнутые и углубленные в себя пациенты могут решиться принять участие в событии, если оно не навязывается им, а просто происходит в их присутствии. На примере мальчика предподросткового возраста Жибо показывает, как ему удалось буквально скачком вовлечь пациента в процесс психотерапии: с позиции стороннего наблюдателя он перенесся в мир игры и фантазии, где смог начать активно обсуждать свой страх смерти. Жамме и Жибо показали, как такая форма «приглашения» пациентов к диалогу оказалась крайне эффективной для двух очень замкнутых и отчужденных пациентов. Как только они включились в процесс, они смогли обрести уверенность в том, что контакт с психотерапевтами ничем им не грозит.
В четвертой главе, рассматривая клинический случай дисморфофобии у подростка, Песталоцци описывает, как благодаря высокой чувствительности к его психотическим защитам ей удалось постепенно наладить контакт с пациентом, что помогло ему преодолеть свое недоверие к психотерапевту и найти менее деструктивные способы регуляции своих эмоциональных состояний. Дубински (пятая глава) и Водделл (первая глава) приводят примеры, каким образом им удалось во внебольничных условиях, двигаясь крайне медленно и осторожно, с оглядкой на возможности своих чрезвычайно «ранимых» пациентов, оказать им помощь даже в том случае, когда те страдали достаточно серьезными расстройствами и психотические процессы превратились в доминирующую составляющую их личности.
В третьей главе Анастасопулос рассматривает и анализирует специфическую, но весьма распространенную у подростков форму расстройства – психическую травму. При травме подростки часто проявляют признаки тяжелого психического расстройства. Некоторые из них после оказания даже кратковременной психотерапевтической помощи возвращаются в нормальное состояние, тогда как для других полученная травма приводит к гораздо менее обратимому процессу. Анастасопулос рассматривает в этой связи ряд клинических случаев. Он убедительно показывает, что те пациенты, которым к подростковому возрасту удалось достаточно успешно справиться со своими ранними конфликтами, даже в случае серьезного расстройства способны прийти в норму при оказании им ограниченной, «разовой» помощи. В то же время подростки, чьей травме предшествовала более ранняя детская травма, или те, у кого остались неразрешенные конфликты, требуют значительно большего объема помощи.
Эти главы написаны психоаналитическими психотерапевтами из разных стран Европы, которые придерживаются различных аналитических традиций. Тем не менее, здесь можно усмотреть одну сквозную идею, что общий для всех нас психоаналитический базис способен творчески взаимодействовать с нашими национальными традициями. Иногда кажется, что это нас разъединяет, но я думаю, что мы можем много почерпнуть друг у друга, оказавшись перед лицом серьезного вызова как нашим психоаналитическим знаниям и умениям, так и здоровью будущего взрослого населения Европы.
