Эстетическая способность имагинации с ее аспектами избыточности значений, характером продукта творчества, схожестью с потоковым состоянием и игрой, как и способность проживания переживаний, может по-разному применяться в терапии. В зависимости от симптомов и терапевтической картины имагинация и, прежде всего, дополнительное оформление образа, например, рисунок, скульптура, коллаж, текст, открытка и др., могут восприниматься как переходный объект (см. ситуацию с г-жой Айхель). Такой переходный объект может облегчить завершение терапии (см. ситуацию с г-жой Грюн). Также благодаря хорошо воспроизводимому, целостно пережитому образу или благодаря отдельным символам данный переходный объект может облегчить создание привязанности при проведении терапии с низкой частотой сеансов (см. ситуацию с г-жой Мусат). У пациентов с нарушенной структурой личности, которые страдают от страхов фрагментированности, он поддерживает целостность переживания, у пациентов с доминирующей формой защиты, такой как альтруистическое отступление, усиливает вложение в себя (катексис), что вызывает радость от собственного действия. Существуют также пациенты, которые переживают имагинации – картины и другие произведения искусства – как предвосхищение, «обретение» (Bloch, 1980, глава 9) непрожитой ими из-за конфликтов вины или последствий травматизаций жизни. Такие не имеющие внутренней свободы из-за неподатливого Сверх-Я пациенты активируют в воображении ранний поддерживающий кинестетический опыт, испытывают не пережитые до этого возможности Я и обрабатывают ограничивающие импульсы Сверх-Я. Данные аспекты образной динамики, порой переживаемые в имагинациях, полные надежд и ориентированные на будущее, способствуют терапевтической мотивации. Они были впервые описаны Карлом Густавом Юнгом как выражение напряжения между сознательным (Я) и бессознательным (Самостью) в процессе индивидуации. Помимо этого, все психодинамические терапевтические направления исходят из того, что бессознательное знает намного больше, чем наше сознательное Я и что из его форм выражения необходимо извлекать перспективные тенденции.

Таким образом, из-за их эстетического потенциала имагинации, схожие с искусством или сновидениями, являются плотно сконцентрированными, наполненными множеством значений произведениями, которые в конечном счете никогда полостью не исчерпают «бесконечность интерпретаций» (глава 9, Гёльдерлин). Исходя из этого, они представляют собой стимул для самопознания и интроспекции, для контакта с самим собой, который поддерживается терапевтически.

«Вы позвонили в психотерапевтический кабинет г-на/г-жи…». Это соврешенно особый момент, когда пациент берет трубку телефона, чтобы позвонить неизвестному, возможно, рекомендованному ему кем-то или просто найденному в справочнике терапевту. Такому моменту могут предшествовать годы нерешительности, звонок может быть также результатом спонтанного импульса в неожиданно возникшей критической ситуации. Первое, что встречает пациента после принятого решения, – это голос терапевта, часто не «живой», а записанный на автоответчик. Сигналы, которые пациент считывает с голоса, такие как «теплота» или «прохлада», такие его качества как решительность или чуткость, а также сигналы, которые он получает от манеры говорения, тут же улавливаются им и в рамках развивающегося на основе раннего опыта отношений переноса формируют еще недостаточно четкое представление о том, хочет ли пациент доверять этому незнакомцу или все-таки нет.

Из этого переноса, а также ответа терапевта при первом разговоре, равно как и вербализованного сознательного намерения пациента, формируется бессознательная «сцена» (пар. 7.7, экскурс 11: Сцена; пар. 7.7.4), которая очень часто содержит в концентрированной форме психодинамически релевантные паттерны взаимодействия. В силу сложности данного процесса предмету первого контакта посвящено множество статей (напр.: Argelander, 1992; Eckstaedt, 1991).

Из первых впечатлений и наблюдений как у терапевта, так и у пациента возникает представление друг о друге. У терапевта появляются первые гипотезы: какие трудности отношений лежат в основе жалобы пациента? Исходя из этого, как долго может длиться терапевтический процесс? Это вопросы, которые касаются внешней и внутренней «адаптации». Непрерывно наблюдая свою внутреннюю эмоциональную реакцию на пациента, терапевт на протяжении первого разговора проверяет данные гипотезы, дополняет их или отвергает и меняет на другие. Терапевт, получивший образование по психоанализу и психодинамической психотерапии, обращает внимание не только на то, как пациент описывает симптомы, как он говорит, но и на собственное впечатление от его рассказа и свои ответные реакции, то есть на формирование реакции контрпереноса (см. пар. 7.7). Затем, если он может помочь пациенту своими методами, а также хочет сделать это, он предлагает ему по окончании первой беседы следующую встречу.

Что касается пациента, первые беседы либо подтверждают его смутные спонтанные впечатления, либо дифференцируют их, либо вызывают разочарование. Пациент ощутит себя удовлетворенным в том случае, если он почувствовал, что терапевт понял его. Благодаря дополнительным вопросам и разъяснениям он уже при первой встрече может получить инсайт, который до этого был ему недоступен, в результате чего у него появится вера, что вместе с этим терапевтом он сможет выбраться из своих трудностей.

Если первый контакт для обоих прошел удовлетворительно, возникает намерение начать совместную терапевтическую работу. Нормы психотерапии и правила, определенные больничными кассами (Dieckmann et al., 2017; Информационное письмо Федеральной ассоциации врачей больничных касс доступно по ссылке: www.kbv.de/ praxisnachrichten, 2017), предполагают особый важный процесс согласования (предварительная беседа, психодинамическая диагностика с применением клинического интервью), а также предварительные пробные сессии, в конце которых собственно и определяются показания к терапии. Терапевту данные сессии необходимы для сбора подробного биографического анамнеза, который помогает ему связать возникшие или уже давно существующие жалобы пациента с представленными в жизненной ситуации внутриличностными конфликтами как выражением желаний определенных отношений и относящихся к ним психологических защит. Сценическое впечатление, определение «триггерной» ситуации и анамнестические данные помогают терапевту сформулировать психодинамику и подать заявку в больничную кассу на обоснованное покрытие расходов.

Если терапевту заранее становится понятно, что при применяемой терапии имагинации могли бы быть полезны, он проводит ряд имагинаций уже в рамках пробных сеансов (пар. 3.6). Он использует этот опыт для уточнения психодинамических взаимосвязей и обычно включает это в отчет эксперту (как представлено в главах 4–6). Решение работать или не работать с имагинациями зависит от определения показаний и влияет на назначение лечения. Чтобы определить, какие аспекты могут побудить терапевта на таком раннем этапе изменить привычный ход начала психотерапии (Hohage, 1996; Wöller, Kruse, 2010) за счет внедрения имагинаций, необходимо специально изучить процесс определения показаний в тесном переплетении с планированием терапии и терапевтическим формированием структуры отношений.

Исходя из указанных в заявке психодинамических гипотез и результатов диагностики, терапевт определяет показания и планирует лечение. После утверждения психотерапевтического запроса лечение согласовывается с пациентом (пар. 3.4).

Психодинамическая диагностика базируется на сценической информации и той оценке, которую дает терапевт, прочувствовав ее изнутри (контрперенос), а также на результатах анамнестического опроса (пар. 3.1), куда добавляется зарегистрированная в ходе клинического интервью симптоматика, ее развитие и влияние на само-рефлексию пациента, а также на его личные и профессиональные отношения. Таким образом формируется представление о степени тяжести страдания, о субъективной концепции объяснения жалоб, о здоровых областях жизни пациента и его ожиданиях от терапии – всех важных факторах мотивации на прохождение психотерапии и предварительного прогноза результата. Для общего понимания психодинамики важно выявить ситуации, являющиеся причиной симптомов, и описать процесс развития жалоб. При анамнестическом опросе в фокусе внимания находятся конфликты, а в отдельных случаях – травмы, которые возникали в различные периоды жизни, способы их преодоления и способы формирования типичных жизненных ситуаций. Из описания повторяющихся паттернов отношений можно сделать вывод, который указывает на уровень структуры, основные конфликты, центральные конфигурации отношений и на применяемые защиты, что и будет служить отправной точкой для формулировки психодинамики (ср.: Rudolf, 2010).