Натан Шварц-Салант

декабрь 2009 г.

Своим пониманием психологических особенностей «трудного пациента» я обязан многим людям, внесшим бесценный вклад в развитие моих представлений, и теперь для меня большое удовольствие – выразить признательность некоторым из них за помощь, заботу и знания.

Постоянным источником идей и вдохновения были для меня работы К. Г. Юнга. О юнгианском подходе к психике можно сказать многое, но все это будет бессмысленным, если не принимать во внимание ту установку, которой придерживался Юнг: психика не сводится к личному. Гений Юнга заключался в понимании того, что архетипические паттерны проявляются даже в тех событиях, которые кажутся совершенно обыденными. Умение обнаруживать дух в материальном очень важно при взаимодействии с пограничной личностью.

Мне очень приятно выразить признательность моему другу Майклу Эйджену за его вклад и его работы. Его понимание безумия и самости, так же как и трактовки идей Биона и Винникотта, были очень важны для меня. Есть и другие труды, которые оказались крайне полезны. Работы Мелани Кляйн обязательны для любого, кто пытается постичь пограничную личность. В числе тех, кто помог мне разобраться в тонкостях кляйнианской концепции депрессивной позиции, я хотел бы особо отметить моего друга, покойного Генри Элькина. Этому довольно экстравагантному человеку, всегда придерживавшемуся независимой позиции, я благодарен за дискуссии, которые направляли и питали меня.

В контексте понимания раннего детства я хотел бы упомянуть работы Майкла Фордхама и мои беседы с ним на конференции 1984 г. в «Ghost Ranch». Другие аналитики Лондонской школы аналитической психологии также давали мне пищу для рефлексии и вдохновляли на свои собственные изыскания. Я хотел бы подчеркнуть важность работы Розмари Гордон и Джудит Хаббак, и выразить особую признательность за сотрудничество и дружбу Эндрю Сэмюелсу, который всегда был открыт для общения и делился своими знаниями.

Важным и постоянным источником материалов и рефлексии для меня были ежегодные конференции в «Chost Ranch» в Абики, штат Нью-Мексико. На них я представил несколько докладов, которые в виде статей были опубликованы в «Chiron Clinical Series», содержащей материалы этих конференций. Эти статьи были дополнены в ходе обсуждений, всех участников, которых я хотел бы поблагодарить за ценный вклад, и усовершенствованы в результате дискуссий с Мюрреем Стайном, моим другом и соредактором «Chiron Clinical Series». Наша многолетняя совместная работа служила для меня источником вдохновения и очень повлияла на эту книгу. Я также хочу поблагодарить Лену Росс за помощь в работе над «Золотым ослом» Апулея, и особенно над историей Купидона и Психеи.

Я уделил особое внимание редактированию этой книги, чтобы сделать свои мысли более ясными и понятными. В этом мне помогали два редактора. Я чрезвычайно благодарен Флоренс Фальк за ее интерес к моей работе и те усилия, которые она приложила, чтобы побудить меня упорядочить ту путаницу, которая имела место в неотредактированном тексте. Затем книга прошла через то, что, как я думал, окажется просто подготовкой для сдачи рукописи в печать, а оказалось полноценным вторым редактированием, на сей раз силами Джиннин Брэдли. Ее редакторское мастерство, понимание и знание моей работы были чрезвычайно важны для меня.

Эта книга создавалась на протяжении пяти лет. Огромную помощь оказала мне моя жена Лидия, делясь своими впечатлениями и предлагая идеи. Я очень благодарен ей за любовь и поддержку.

Я в долгу у Джейн Смит, которая любезно позволила использовать картину Джексона Поллока для обложки этой книги. В работах Поллока запечатлена расщепленная самость, присутствующая в каждом из нас, и особенно точно отражено расщепление на структурном уровне, подрывающее пограничную личность. Я также хотел бы выразить благодарность Дугу Олсону, познакомившему меня с Джейн Смит и предложившему использовать «двойную голову» для обложки этой книги.

И в заключение я хочу выразить самую важную для меня благодарность: эту книгу невозможно было написать без помощи многих моих пациентов. Под «помощью» я подразумеваю не только разрешение использовать их материал, но и – что намного более важно – то, чему я научился в ходе работы с ними. Им я обязан всем, что я знаю о пограничном пациенте, и я надеюсь, что эта книга станет доказательством моего уважения к тайне и глубине их страдания.

Термин «пограничное состояние» (borderline) описывает специфический психологический синдром. Общепризнано, что этот термин впервые введен в психоаналитическую литературу в статье Адольфа Стерна «Психоаналитическое исследование и терапия пограничной группы неврозов» (1938). В ней Стерн описал группу пациентов, демонстрировавших явное сопротивление психоаналитическому лечению, которых он рассматривал как крайне нарциссичных. Они страдали, по его словам, от «психического кровотечения». Кроме того, психическая травма вызвала у этих пациентов эмоциональный паралич, они демонстрировали ригидность разума и тела, неуверенность, часто мазохизм, и страдали от глубоко укорененного чувства неполноценности. В работе Стерна сформулировано понятие пограничного синдрома, который не является ни невротическим, ни психотическим, и вместе с тем несет в себе характерные черты и того, и другого. В процессе научного осмысления этого синдрома предлагались и другие термины для описания состояния таких «трудных пациентов», среди которых – «амбулаторная шизофрения» (Zilboorg, 1941), «скрытый психоз» (Bychowski, 1953) и «псевдоневротическая шизофрения» (Hoch, Cattell, 1959).

Психологическая литература (особенно за последние тридцать лет) переполнена описаниями пациентов, чьи симптомы и поведение варьируются от навязчивых или истерических состояний до психотических тревог и защит, но наряду с этим имеются и периоды рационального, «нормального» поведения. Действительно, состояния таких пациентов, по-видимому, столь переменчивы, что понятие «пограничный» можно легко применить к любому человеку, психический статус которого с трудом поддается классификации и не вписывается в установленные психиатрические категории неврозов или психозов. Это уязвимое место в использовании термина побудило Роберта Найта (Knight, 1953) к критике понятия «пограничное расстройство»: «диагноз – мусорное ведро». Даже теперь диагноз «пограничное расстройство» часто ставится «от противного», после того как другие возможности были исчерпаны. Однако эти трудности не отменяют того факта, что такая категория существует; пациенты с пограничным расстройством личности действительно демонстрируют специфические симптомы и поведение, которые особенно сильно воздействуют на психику терапевта. К настоящему времени термин «пограничное состояние» стал в психоаналитической литературе общепринятым.

Большинство пограничных пациентов живут так, чтобы избежать сильной психической боли вследствие покинутости, и для этого они используют такие психотические механизмы, как защитная идеализация, расщепление, отрицание и обсессивно-компульсивная активность или, напротив, становятся инертными. Эти психические механизмы заменяют им нормально функционирующую самость, которая является основным организатором психической жизни.