Еще до того как начать вести группы в больнице, я был уверен, что группы амбулаторных больных – это вызов. Не так легко вести группу из семи-восьми амбулаторных больных, основной проблемой которых являются отношения с окружающими. В конце встреч я обычно чувствовал себя совершенно уставшим, измотанным и удивлялся, глядя на тех психотерапевтов, которые стойко продолжали вести очередную группу сразу после окончания встречи. И все же когда я начал работать с госпитализированными пациентами в больницах, я ощущал некоторую ностальгию по старым временам работы с амбулаторными больными.
Представьте себе группу амбулаторных больных: сплоченная встреча высоко мотивированных людей, способных к сотрудничеству; уютная, тихая комната; никаких сестер, стучащих в дверь, чтобы доставить пациента на очередную процедуру или принятие лекарства; никаких суицидальных больных в смирительных рубашках; никто не отказывается говорить; никто не засыпает под действием лекарств и не храпит на всю группу; и, что самое важное, одни и те же пациенты и помощники на каждой встрече, из недели в неделю, из месяца в месяц. Какая роскошь! Психотерапевтическая нирвана! По сравнению с этим группа стационарных больных была ночным кошмаром – постоянно повторяющееся резкое изменение членского состава группы; частые психотические вспышки; пациенты, которыми можно манипулировать, сожженные двадцатью годами депрессии или шизофрении и которым уже никогда не станет лучше; осязаемая атмосфера отчаяния в комнате.
Но настоящим убийцей в этой работе были сама больница и бюрократия страховой компании. Целые команды агентов, снующих по больнице и вынюхивающих информацию в картах пациентов. Они указывали, кого из безнадежных больных выписать, поскольку весь предыдущий день он функционировал довольно хорошо, или кого считать явно склонным к самоубийству или социально опасным, несмотря на отсутствие в карте каких-либо свидетельствующих об этом записей.
Действительно ли было время, когда отношение к пациентам имело первостепенное значение? Когда врачи признавали болезнь и помещали людей в больницы и были рядом до тех пор, пока им не становилось лучше? Или это был только сон? Рискуя вызвать улыбку снисхождения на лицах моих учеников, я не собираюсь больше вспоминать о золотых временах, когда работа администрации заключалась в помощи врачам, которые помогали больным.
Бюрократические парадоксы сводили с ума. Вспомнить хотя бы историю Джона – параноика средних лет с небольшой умственной отсталостью. После того как его однажды избили в приюте для бездомных, он избегал государственных приютов и спал на улице. Джон знал, как открыть для себя двери больницы: в холодные, сырые ночи, чаще ближе к полуночи, он начинал настойчиво скрестись в дверь приемного покоя и угрожать, что нанесет себе раны, и добивался, что ему находили местечко для приюта. И пока врач в приемном покое не был уверен, что Джон не совершит самоубийства, если отправить его в приют, он несколько ночей спал крепким сном в 700-долларовой комнате больницы, благодаря любезности жестокой страховой системы.
Современная практика краткосрочной психиатрической госпитализации уместна, если только существует адекватная постбольничная программа для амбулаторных больных. Тем не менее в 1972 году губернатор Рональд Рейган смелым, выдающимся решением отменил психические заболевания в Калифорнии, не только закрыв большие государственные психиатрические больницы, но и уничтожив большинство общественных реабилитационных программ. В результате сотрудникам больниц приходилось ежедневно сталкиваться с одной и той же ситуацией, когда после непродолжительного лечения пациентов выписывали из больницы, отправляя в те же условия, в ту же среду, которые стали причиной их госпитализации. Это похоже на то, как раненых и только что прооперированных солдат отправляют обратно на фронт. Представьте, как вы надрываетесь, помогая больным: первые беседы, ежедневные обходы, показы вновь пришедшим психиатрам, составление программы с персоналом, встречи со студентами-медиками, написание рекомендаций в картах, ежедневные терапевтические занятия, зная, что через несколько дней придется снова вернуть их в то самое болезнетворное окружение, которое отторгло их. Обратно в пьющие семьи. Обратно к жестоким супругам, в которых уже давно не осталось ни любви, ни терпения. Обратно к ночевкам в разбитых машинах. Обратно к друзьям-наркоманам и безжалостным торговцам, ожидающим за дверями больницы.
Вопрос: как мы, врачеватели, сохраняем здравый ум? Ответ: учимся лицемерить.
Это и есть мое время. Во-первых, я научился заглушать свое чувство беспокойства. Затем я овладел правилами профессионального выживания: избегай вовлеченности – не позволяй пациентам стать слишком значимыми. Помни, завтра они уйдут. Не задумывайся об их дальнейших планах. Помни, чем меньше, тем лучше, не пытайся сделать слишком много – не приводи себя к неудаче. Если пациенты психотерапевтической группы приходят к тому, что простой разговор помогает, что близость с другими не страшна, что они могут помочь другим – этого уже достаточно.
Постепенно, после нескольких разочаровывающих месяцев ведения групп, в которых в результате ежедневной выписки постоянно менялся состав, я постиг особенности происходящего и нашел способ получать результат даже от этих кратковременных групповых занятий. Самым радикальным шагом стало изменение системы времени.
Вопрос: какова продолжительность жизни терапевтической группы в психиатрической больнице? Ответ; одна встреча.
Группы амбулаторных больных длились месяцами, даже годами; требовалось время для выявления, определения и решения проблем. В долговременной терапии есть возможность для «проработки» – можно гонять проблему по кругу и решать ее снова и снова (получается «циклотерапия»). Однако в больничных психотерапевтических группах нет стабильности, нельзя вернуться к одной теме несколько раз, потому что пациенты меняются очень быстро. За пять лет работы в психиатрической клинике я редко видел, чтобы на двух последовательных встречах присутствовали одни и те же участники, на трех – никогда! А как много было пациентов, которых я видел всего лишь один раз, которые посещали всего один сеанс и их выписывали на следующий день. Так я стал утилитарным психотерапевтом, своего рода Джоном Стюартом Миллем[1] в групповой терапии и на своих однодневных встречах стремился только дать как можно больше хорошего максимальному числу пациентов.
Возможно, я достигал этого, используя различные формы искусства на занятиях. Я твердо верил, что прекрасно организовал встречи. Великолепные, художественные занятия. Обнаружив еще в раннем детстве, что не могу ни петь, ни танцевать, ни рисовать, ни играть на музыкальных инструментах, я примирился с мыслью, что никогда не стану артистом. Но мое мнение изменилось с первой же сессией. Возможно, я был талантлив; дело было только за тем, чтобы обнаружить мои способности. Пациентам нравились занятия; время летело незаметно; у нас были моменты волнения и нежности. Я учил других тому, что знал сам. Студенты, наблюдающие за нами, были потрясены. Я читал лекции и писал книги о своих группах.
По прошествии нескольких лет я начал ощущать скуку. Сессии казались заученными, без конца повторяющимися. Они были насыщенными и походили на бесконечное вступление к многообещающей беседе. Я желал большего. Мне хотелось заглянуть глубже, выяснить больше из жизни моих пациентов.
Поэтому уже много лет назад я прекратил вести группы стационарных больных и обратил свое внимание на другие формы групповой работы. Но каждые три месяца, когда приходили на работу новые ординаторы, я выбирался из своего кабинета в медицинской школе и на протяжении недели обучал их ведению групп амбулаторных больных.
Поэтому я пришел и сегодня. Но сердце к этому не лежало. Мне было тяжело. Я зализывал раны. Всего три недели назад умерла моя мама, ее смерть сильно повлияла на темы, поднимаемые на встречах группы.
