Озарение доктора Фелитти по поводу связи между тяжелым детством и здоровьем человека в будущем легло в основу выдающегося исследования неблагоприятного детского опыта (НДО). Вся эта ситуация – отличный пример того, как врачи бывают вынуждены превращаться в настоящих детективов и действовать по наитию, находя затем своим догадкам научные объяснения. Его исследование началось с двух пациенток, но со временем стало основанием и вдохновением для работы медицинских работников, помогая им понять происходящее в жизни пациентов.

Фелитти начал детективную работу в рамках своего отделения, но со временем попытался распространить эти идеи. В 1990-м он представил свои открытия на национальной конференции по вопросам ожирения в Атланте, после чего подвергся резкой критике со стороны коллег. Один врач из аудитории настаивал на том, что пациентки выдумывали истории насилия, чтобы оправдать ими свои никчемные жизни. По словам Фелитти, мужчина удостоился аплодисментов.

Тем не менее по крайней мере один участник конференции не думал, что пациенты обвели доктора Фелитти вокруг пальца. Эпидемиолог из Центра по контролю и профилактике заболеваний (ЦКПЗ) Дэвид Уильямсон сидел рядом с Фелитти во время ужина, устроенного для выступавших. Этот умудренный опытом ученый сказал Фелитти следующее: если его предположение о связи насилия в детстве и ожирения во взрослом возрасте окажется верным, такое открытие может иметь крайне важное значение. Он также отметил, что никто не воспримет всерьез данные, полученные на выборке из 286 человек. Фелитти должен был провести крупномасштабное, убедительное с эпидемиологической точки зрения исследование с тысячами участников из разных слоев населения, а не просто из подгруппы людей, проходящих лечение от ожирения.

Через несколько недель после первой встречи Уильямсон познакомил Фелитти с врачом-эпидемиологом из ЦКПЗ Робертом Андой. Работа Анды в ЦКПЗ была посвящена поиску связей между поведенческим здоровьем и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Следующие два года Анда и Фелитти посвятили изучению существовавших на тот момент публикаций, в которых исследовалась бы взаимосвязь насилия и ожирения, чтобы наилучшим образом провести свое научно значимое исследование. Они ставили перед собой две цели: (1) определить, какое отношение имеет столкновение с насилием и/или дисфункциональной атмосферой родительского дома в детстве к формам поведения, связанным с риском для здоровья, во взрослом возрасте – в частности, речь шла об алкоголизме, курении и тяжелом ожирении; (2) определить, какое отношение имеет столкновение с насилием и/или дисфункциональной атмосферой родительского дома в детстве к заболеваниям в принципе. Для этого нужно было провести исчерпывающую медицинскую оценку большого количества взрослых и собрать воедино данные об их здоровье.

К счастью, часть необходимых данных и так ежедневно собиралась в компании Kaiser Permanente в Сан-Диего: порядка 45 000 взрослых в год проходили всестороннее медицинское обследование в ее центре оценки состояния здоровья. Результаты этой оценки стали бы настоящим сокровищем для Фелитти и Анды, потому что в них содержались демографическая информация, поставленные ранее диагнозы, семейная история и описание текущих состояний и заболеваний каждого пациента. После девяти месяцев бюрократической борьбы исследователи получили одобрение своего протокола для изучения НДО и были готовы начинать. В период с 1995 по 1997 год они предложили 26 000 обладателям медицинских страховок от Kaiser поучаствовать в исследовании, которое помогло бы разобраться в особенностях влияния детского опыта на здоровье. И получили согласие 17 421 человека. По прошествии недели после первых двух приемов в рамках исследования Фелитти и Анда уже высылали каждому пациенту опросник, который содержал в себе вопросы о насилии в детстве, дисфункциях родительской семьи, а также о факторах риска для здоровья в настоящий момент (например, курении, употреблении наркотиков и заболеваниях, передающихся половым путем).

Опросник позволил собрать значимую информацию о явлениях, которые Фелитти и Анда назвали «неблагоприятным детским опытом», или НДО. Основываясь на видах травматического опыта, который удалось выявить у участников программ похудения, Фелитти и Анда выделили десять категорий НДО, связанных с насилием, недостатком родительского внимания и дисфункциональной домашней средой. Их задачей было определить особенности историй пациентов через выяснение того, с какой из десяти категорий НДО тем довелось столкнуться до восемнадцати лет:

1) эмоциональное насилие (повторяющееся);

2) физическое насилие (повторяющееся);

3) сексуальное насилие (контакт);

4) физический недостаток внимания;

5) эмоциональный недостаток внимания;

6) употребление психоактивных веществ (ПАВ) близкими (например, проживание с алкоголиком или зависимым);

7) психическое заболевание у близкого (например, проживание с человеком с депрессией, психическим заболеванием или совершившим попытку самоубийства);

8) жестокое обращение со стороны матери;

9) развод или разлука родителей;

10) криминальное поведение близких (например, лишение свободы человека, с которым жили в одном доме).

Опыт соприкосновения с любой категорией насилия, недостатка внимания или дисфункциональности засчитывался как 1 балл. Так как категорий всего 10, максимальный результат по шкале НДО составил 10 баллов.

Использование данных медицинской оценки и опросников позволило Фелитти и Анде выявить корреляции между результатами по шкале НДО, поведением, связанным с рисками для здоровья, и непосредственно состоянием здоровья.

Во-первых, исследователи сразу увидели, что НДО в принципе поразительно широко распространен: 67 % населения сталкивались по крайней мере с одной из категорий НДО, а 12,6 % опрошенных отметили четыре и более категорий.

Во-вторых, была выявлена связь между количеством НДО и неблагоприятными показателями здоровья: чем выше был балл по шкале НДО, тем выше поднимался и риск проблем со здоровьем. Например, вероятность того, что у респондента с четырьмя и более баллами по шкале НДО разовьется сердечно-сосудистое заболевание или рак, была в два раза выше, а риск развития хронической обструктивной болезни легких по сравнению с респондентами, набравшими 0 баллов по шкале, был выше в три с половиной раза.

Мои собственные наблюдения за пациентами и жителями Бэйвью полностью согласовывались с результатами этого исследования. В нем предлагалось убедительное свидетельство наличия связи, которую я и раньше замечала в клинической практике, но не находила подтверждений в литературе. Исследование НДО позволило мне ответить на вопрос о том, существует ли медицинская связь между пережитым в детстве стрессом, связанным с насилием или недостатком внимания, и неблагоприятными изменениями в организме, которые могут проявляться на протяжении всей жизни. Для меня стало очевидным, что́ отравляло колодец Бэйвью – Хантерс-Пойнт. Это был не свинец. Не токсичные отходы. И даже не бедность как таковая. Неблагоприятный детский опыт – вот что заставляло людей болеть.

Пожалуй, один из самых поразительных аспектов исследования НДО заключался не в том, что исследовалось, но в том, кто попал в выборку. Многие, оценив ситуацию в Бэйвью – Хантерс-Пойнт (распространенность бедности и насилия, сложность получения медицинской помощи), сказали бы: «Конечно, жители этого района больше болеют, это логично». В конце концов, нас этому и в вузе учили. Бедность и отсутствие доступа к качественным медицинским услугам негативно сказываются на здоровье населения, не правда ли?

Здесь-то исследование НДО и внесло важные коррективы, потому что показало, что в доминирующей точке зрения упускается кое-что очень важное. Где проводили исследование НДО?

В Бэйвью? В Харлеме? В Южном Лос-Анджелесе[5]?