Выводы по итогам диагностики:
• девочка легко вступает в коммуникацию, поддерживает общение на заданную тему, использует мимику, пантомимику и жесты для общения. Способна усваивать жесты. На слух может воспринимать простые знакомые фразы, сказанные громко;
• ориентируется в двух-трехшаговой инструкции, действует по подражанию и показу, зрительно определяет тождество предметов и изображений. Подбирает пары одинаковых предметов;
• различение мелких предметов с расстояния 30 см вызывает сложности, различение объектов и изображений (размером 10–15 см) с расстояния 6 метров также вызывает затруднения.
Для организации обучения девочки, а также для лучшей ориентировки в социально-бытовых ситуациях необходимо:
• получить консультацию офтальмолога, при необходимости подобрать очки;
• давать инструкцию пошагово, используя показ, жесты;
• в классе сажать девочку не далее второй парты;
• при работе с визуальными материалами предъявлять материал более длительное время;
• чтобы изображения для занятий были простыми, без множества деталей, с хорошо очерченным контуром; на мелкие детали педагог должен указывать дополнительно, обводя изображение своим пальцем или пальцем девочки;
• в связи с быстрой истощаемостью организовывать частые смены деятельности, чтобы поддерживать работоспособность на должном уровне.
Педагогическая оценка слуха у ребенка с ТМНР
Среди методов оценки слуха выделяют субъективные и объективные методы исследования. Желательно, чтобы при подозрении на снижение слуха оценка проводилась именно объективными методами, то есть с использованием специального оборудования. Среди таких методов выделяют аудиометрию по слуховым вызванным потенциалам мозга, импедансометрию, отоакустическую эмиссию (Королева, 2013, Альтман, 2003).
С полутора лет слух принято проверять с помощью условно-рефлекторной двигательной реакции на звук. Однако это предполагает определенный уровень когнитивного развития. На практике же мы столкнулись с тем, что многие дети с тяжелыми множественными нарушениями развития не всегда могут понять и выполнить определенное действие по инструкции взрослого, услышав звук. Даже в условиях специального обучения школы для глухих на выработку условно-рефлекторной реакции может уйти несколько занятий.
Мы же ведем речь в том числе и о детях, у которых не сформированы навыки произвольного поведения, картина развития функций восприятия, мышление во многом соответствует раннему возрасту, несмотря на возраст паспортный.
Многие из обследованных нами детей не владели речью, не понимали ее, поэтому оценить реакцию на речевые стимулы не представляется возможным. Однако с помощью шумовых проб мы в любом случае можем оценить реакцию ребенка на более или менее громкий звук. Предлагая такой метод оценки слуха, мы ни в коем случае не ставим задачи точно определить степень потери слуха, данный вид диагностики носит исключительно предварительный характер. Результаты такой диагностики могут быть использованы для дальнейшего уточнения диагноза с помощью объективных методов, а также в педагогических целях. Если мы предполагаем снижение слуха, значит, можем в общении и обучении ребенка использовать дополнительные зрительные (если есть остаточное зрение) и тактильные стимулы. Даже в системе специального обучения приходилось видеть детей, воспитывающихся в семьях, которым крайне поздно ставился диагноз глухоты или тугоухости (например, в 10 лет). До этого ребенку ставился диагноз «ранний детский аутизм». Отсутствие реакции на речь объясняли именно этим, а объективное обследование провести было невозможно, так как ребенок не понимал, что происходит, вел себя слишком возбужденно. Мешать проведению объективного обследования могут коммуникативные нарушения, значительное интеллектуальное снижение.
Педагоги, работающие с такими детьми, часто догадываются о том, что ребенок не слышит, задолго до получения результатов аудиограммы. Оценив функциональные возможности слуха хотя бы примерно и получив протокол диагностики, они могут с большей уверенностью рекомендовать проведение объективного обследования.
В ходе диагностического обследования мы также обращаем внимание на то, может ли ребенок локализовать источник звука в пространстве. Эта способность постепенно совершенствуется до 5 лет (Королева, 2013). Можно наблюдать за реакцией ребенка, спрятав звучащий предмет под столом, и отмечать, ищет ли он игрушку; погреметь погремушкой, позвонить колокольчиком, постучать в бубен сзади, справа или слева вне поля зрения ребенка.
Методика «Шумовой тест»
Методика «Шумовой тест» представляет собой модифицированный вариант теста «гороховые пробы», разработанный специалистами Института раннего вмешательства, где используется несколько другой диагностический материал, а обследование проводится с детьми, у которых на данный момент нет возможности выработать условно-рефлекторную реакцию на звук.
Процедура проведения. Один взрослый располагается перед ребенком и старается привлечь его внимание, второй взрослый трясет баночку c крупой сзади и чуть сбоку от уха ребенка на расстоянии 10–15 см, у второго уха педагог трясет такую же пустую баночку. Затем баночки меняют местами и наблюдают за реакцией на шум у другого уха. Следует начинать обследование от более тихих к более громким звукам (соль, гречка, затем горох). При наблюдении за ребенком мы обращаем внимание на следующие поведенческие реакции в ответ на звук: замирание, моргание, поворот головы в сторону источника звука, поиск источника звука (желание дотянуться, найти рукой), речевой ответ на услышанный звук (если доступно). Фиксируется примерное расстояние, с которого ребенок слышит звук.
Ваня, 6 лет. Слепота вследствие ретинопатии недоношенных V стадии, состояние слуха не уточнено. Глубокая умственная отсталость, устной речи нет. Воспитанник детского дома-интерната (центра содействия семейному воспитанию). Во время экспресс диагностики не показывает выраженной реакции на звуки крупы в баночках, погремушки, даже клаксона. Не отвечает на вопросы, никак не реагирует на речь. Обращает на себя внимание только тот факт, что мальчик начинает плакать вскоре после того, как взрослый обратился к нему по имени, однако непонятно, отреагировал ли он на звук голоса или испуган всей ситуацией обследования в целом. Нужно отметить, что за отсутствием другого свободного помещения обследование проводилось в ванной комнате. В какой-то момент педагог-диагност решил проверить, какой будет реакция на бытовые звуки, например, стук металлической ложки о чашку, – ответа от мальчика не было. На резкий звук случайно упавшего стула тоже не было реакции. Однако при включении воды в ванне он тут же протянул руку в сторону источника звука. Впоследствии от воспитателей мы узнали, что ребенок любит играть с водой. Таким образом, он показал нам, что у него есть избирательная реакция на слуховые стимулы. Эта избирательность может быть вызвана как своеобразием интересов, свойственных детям с расстройствами аутистического спектра, так и наличием небольшого снижения слуха и корковой глухоты, ведь и понимание речи ребенок не демонстрирует. Ребенку было рекомендовано проведение проверки слуха в аудиологическом центре.
Позиционирование
Для более точной оценки функциональных возможностей зрения, слуха и когнитивных навыков ребенка с ТМНР, включающими нарушения опорно-двигательного аппарата, необходимо учесть двигательные возможности ребенка, привычные положения в пространстве без использования приспособлений и с использованием имеющихся приспособлений, а также исследовать, меняются ли функциональные возможности зрения и слуха при смене позы или при специальной организации позиционирования ребенка.
В некоторых случаях может оказаться, что зрительная функция ребенка используется лучше в положении лежа на спине или на животе, чем сидя в кресле-коляске, или что представление материала под определенным углом в отношении глаз и лица меняет эффективность зрительного восприятия в лучшую сторону.
