Это не значит, что психотерапию нужно считать фикцией. Некоторые мои сокурсники, узнавая о том, какую специализацию я выбрал, сочувственно качали головой и говорили: «Ну да, кому-то надо заниматься и теми больными, которым невозможно помочь». Заблуждение столь же распространенное, сколь беспочвенное. Почти любая психиатрическая проблема решаема, и очень часто удается добиться устойчивой ремиссии. С паническими расстройствами и фобиями мы разделываемся так лихо, что работать над ними было бы даже неинтересно – если бы не удовольствие видеть, как больной возвращается к полноценной жизни.
Вот женщина, которая из-за агорафобии год не могла выйти из своего трейлера. Несколько месяцев лечения – и она отправляется навестить сестру, живущую в часе езды. Плотник, которого заставила обратиться к психотерапевту сильнейшая социофобия (он даже обедать в компании товарищей стеснялся), спустя год приходит рассказать, как ему нравится выступать с презентациями по всему штату. Даже у самых тяжелых больных наблюдался существенный прогресс. На прошлой неделе я получил совершенно неожиданное электронное письмо от пациентки двадцатипятилетней давности с искренним сердечным «спасибо» – она рассказывала, как лечение тяжелой степени ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство) изменило ее жизнь и, возможно, спасло ее.
Психиатрам и психиатрии сильно достается во многих книгах. Эта не из их числа. Да, из-за больших денег от Большой Фармы в психиатрии больше коррупции, чем в других отраслях медицины. Спонсируемая фармацевтической промышленностью реклама и «образовательные» курсы пропагандируют упрощенное, зато исправно максимизирующее прибыль представление об эмоциональных расстройствах как о заболеваниях мозга, нуждающихся в медикаментозном лечении. Тем не менее огромное большинство знакомых мне психиатров – заботливые, внимательные и думающие врачи, которые стараются помочь пациенту любыми доступными средствами. Помню одного интерна-психиатра, который ежедневно начинал прием с шести утра, чтобы пациенты (большей частью алкоголики, борющиеся с зависимостью) могли попасть к нему до работы. И в семь вечера его кабинет был по-прежнему открыт. Другой мой приятель-психиатр брал самых тяжелых пациентов в пограничном состоянии, прекрасно отдавая себе отчет в том, что ему будут звонить среди ночи, угрожая самоубийством. И ведь он не один – сколько нас, врачей, которые пытаются вытянуть страдающих от безнадежной депрессии или психоза, понимая, что кто-то из пациентов неизбежно покончит с собой, а отвечать им. Сколько нас таких, которые не спят ночами, беспокоясь о тяжелом больном и думая, как ему помочь. Но так или иначе большинство пациентов идет на поправку, и чем головоломнее задача и тернистее путь, тем ощутимее отдача для практикующего психиатра.
А вот психиатрия как наука, даром что голову заставляет поломать ничуть не меньше, отдачи почти не приносит. На очередном году преподавательской работы я испытывал только замешательство и разочарование. Казалось, что все сводится к лозунгу «Психические расстройства – это болезни мозга». Отличная формулировка – когда нужно продвигать на рынок лекарства, преодолевать стигму, привлекать финансирование, – но самостоятельное мышление она отключает. Даже соответствуя в каких-то случаях истине, она отменяет необходимость обращаться в поисках ответов к бихевиоризму, психоанализу, когнитивной терапии, семейным взаимоотношениям, здравоохранению и социальной психологии. Ограничиваться в практической психиатрии только одним подходом – все равно что замкнуться в стенах средневекового города. Попытка разобраться в разных подходах будет сродни паломничеству по таким запертым городам. Чтобы увидеть весь ландшафт той или иной душевной болезни, нужно подняться над всеми этими крепостями как можно выше да еще воспользоваться особой подзорной трубой, позволяющей рассмотреть постепенные эволюционные и исторические изменения.
Чем обусловлены психические болезни?
Подобно шести слепцам, которые ощупывают недоступную другим часть слоновьего тела, каждое из направлений, занимающихся душевными расстройствами, признает только «свою» причину болезни и соответствующие методы лечения. Врачи, выискивающие наследственную предрасположенность и дисфункции мозга, выписывают таблетки. Психотерапевты, усматривающие во всем детские переживания и душевные конфликты, проводят сеансы психоанализа. Клинические психологи, во главу угла ставящие научение[2], направляют на поведенческую терапию, а приверженцы теории когнитивных искажений – на когнитивную. Исповедующие ту или иную религию советуют медитации и молитву. А те, кто ищет корень всех бед в семейных взаимоотношениях, рекомендуют, как нетрудно догадаться, терапию семейную.
Обнаруживший эту проблему в 1977 году психиатр Джордж Энгель предложил интегрированную «биопсихосоциальную модель»[3]. С тех пор год от года поводов для интеграции прибавляется – по той печальной причине, что раздробленность в психиатрии только растет. Вместо того чтобы копаться в сложном хитросплетении причин, психические болезни пытаются втиснуть в прокрустово ложе того или иного подхода. Научные советы буквально умоляют об интеграции, но комиссии, принимающие решение насчет грантов и преподавательских контрактов, поддерживают только те проекты, которые укладываются в узкие рамки конкретной дисциплины.
Планировавшийся недавно пересмотр диагностической системы сулил надежду на объединение, но в результате неразбериха и разногласия только усилились. Над предшествующей редакцией классификатора всех психических болезней – «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM)[4] работала комиссия, возглавленная выдающимся психиатром Алленом Фрэнсисом. Название недавно выпущенной им книги говорит о недовольстве последней редакцией классификатора: «DSM – на страже нормы. Бунт посвященного – против бесконтрольных психиатрических диагнозов, DSM-5, Большой Фармы и медикализации повседневной жизни»[5]. Споры по поводу диагнозов бурлят так, что выплескиваются на редакционные полосы газет. Последней каплей стал отказ Национального института психического здоровья США от диагностирования психических заболеваний по DSM[6],[7]. Вот вам и общая диагностическая система, ведущая к консенсусу…
Новый проблеск надежды на уменьшение неразберихи мелькнул, когда причины психических заболеваний принялись искать в аномалиях мозга. На собеседовании при поступлении на медицинский в 1969 году я честно (и, видимо, опрометчиво) заявил, что собираюсь стать психиатром. «И что же вас привлекает в психиатрии?» – спросил собеседующий. «То, что вот-вот будут найдены органические предпосылки психических болезней и все сведется к неврологии». Чего еще желать? Однако, увы, уже сорок лет тысячи ученых бьются над исследованиями, на которые тратятся миллиарды долларов, а никаких органических предпосылок ни для одного из основных психических заболеваний (за исключением разве что болезни Альцгеймера и хореи Гентингтона, которые относили к эндогенно-органическим и прежде) до сих пор не найдено. Для других психических расстройств по-прежнему не существует возможности поставить точный диагноз ни с помощью анализов, ни с помощью нейровизуализации.
Досадно – и в то же время поразительно. Не может быть, чтобы мозг аутиста или страдающего биполярным расстройством совершенно ничем не отличался от нормального. Но и нейровизуализация, и посмертное вскрытие если и выявляют отличия, то совершенно незначительные. Они есть, но крошечные и бессистемные. Трудно понять, что из них причина, а что следствие болезни. Диагноз по ним не поставишь, это далеко не такие отклонения, по которым рентгенологи, допустим, определяют воспаление легких или специалисты по лабораторной диагностике – рак.
