Пинель считается основателем современной психиатрии по четырем мотивам:

1). он вводит в психиатрию исходное положение об излечимости психических заболеваний;

2). считает, что терапевтическое лечение должно осуществляться на основе непосредственного знания личности, биографии, состояния здоровья и симптомов пациента, в связи с чем приобретают значение эмпирические исследования;

3). считает, что сумасшедший дом (приют или богадельня) должен выполнять сугубо медицинские функции;

4). заявляет о принципе ненасильственности и уважения человеческого достоинства душевнобольного.

В общем, поскольку сумасшествие признается болезнью, то умалишенный должен получать лечение с гуманной и профессиональной точки зрения как больной. Это может показаться очевидным, но учитывая то, что предшествовало психиатрическим лечебницам, речь идет о настоящей революции.

Согласно Пинелю, душевные болезни зависят в большинстве случаев от потрясений в сфере страстей. Он описывает пять форм психических помешательств: меланхолия, мания без бреда, мания с бредом, слабоумие и идиотизм.

Концепция Пинеля противоречит органицизму, то есть по его мнению местом появления психических расстройств является рассудок. Он исключает головной мозг, но не тело, поскольку отмечает, что соматическим местом проявления острого приступа является эпигастральная область. Пинель ссылается возможно на соматический компонент эмоции.

Таким образом, согласно Пинелю, психическое нарушение является следствием «отклонения в эмоциональной сфере» и для его излечения необходимо «моральное лечение».

«Моральное лечение» состоит в том, чтобы вызвать у пациента чувства, способные нарушить патогенное равновесие, давая возможность установить новое равновесие.

Наследие Пинеля сохранилось лишь в связи с двумя моментами:

1) необходимость проведения лечения;

2) развитие психиатрии.

Напротив, совсем в стороне остались его идеи антиорганицизма (это понятие использовали лишь так называемые «психиатры-романтики») и «морального лечения», то есть два самых глубинных аспекта его учения, которые естественным образом привели бы к психотерапевтическому подходу.

В любом случае, с Кияруджи и Пинелем душевнобольные освободились от кандалов и любых принудительных форм, было признано достоинство больных, и так началась психиатрическая клиника, то есть нозография и терапия.

Это первое поколение психиатров, к которым нужно добавить ученика Пинеля, Эскироля, пробует разные терапевтические приемы и использует самые причудливые меры: от ванн с водой разной температуры в зависимости от случая до ректального душа нижним током, от наложения пиявок на половые органы до кровопускания с помощью венесекции, от ножных ванн с кипящей водой и уксусной кислотой и аммиаком до растираний раздражающего действия кожи или головы. В тот период бытовало мнение, что лихорадочные кожные заболевания могут оказать терапевтическое действие, возможно заимствуя древние представления о болезни как наваждении и терапии как освобождении, очищении от токсинов.

Также использовались электричество и вращательная машина, которая называлась «экипаж», где больного привязывали и вращали с разной скоростью до потери сознания.

Очень эффективным средством считалось наложение раскаленного железа на затылок или темя, так что в дальнейшем выздоровление наступало только от предписания этого средства.

Существовала также психофармакология, которая естественным образом нашла свое продолжение в создании современных психофармакологических препаратов. Назначались снотворные, вещества тонизирующего и энергетического действия, противосудорожные препараты.

Применялись виды деятельности, связанные с образом жизни, такие как прогулки, прослушивание веселой музыки, развлечения. Особое значение придавалось также контролю диеты, был известен успокаивающий эффект переедания, что использовалось в том числе принудительно через интубацию[20] желудка.

Все это внимание к средствам лечения основывалось в целом на убеждении, что медицинский уход был лишь временным условием и направлен на реабилитацию, даже если не всех, то по крайней мере некоторых форм психических заболеваний.

В любом случае, появившись в конце XVIII века, этот подход был еще не исчерпан, претерпевал изменения с введением новых техник и преобладанием то одних, то других методов.

Шестой этап развития представлений о психических заболеваниях начинается в конце XIX века, когда происходит настоящая психиатрическая революция, подобная той что произошла в конце XVIII века, отмеченная рождением психиатрии и трансформацией заведений содержания больных в заведения лечения психических больных.

Речь идет об открытии терапевтической силы слова с выходом работы З. Фрейда и Й. Брейера, официальной датой которого является публикация книги «Исследования истерии» в 1895 г.

Фундаментальной новизной стало то, что больной больше не рассматривался как объект-тело, которое должен исследовать психиатр, чтобы понять его и прописать наиболее подходящее лечение, а признавался активным пациентом.

Рождению психоанализа, открывающего дорогу всем другим формам психотерапии, предшествовали продолжительные искания в области гипноза.

Гипноз основывается на предпосылке, что психика воздействует на сому, а значит с помощью гипноза можно излечивать разнообразные патологии.

Гипноз подразделяется на две основные линии: нансийская школа гипноза под руководством А. Льебо и И. Бернгейма и парижская школа гипноза под руководством Ж. Шарко. Первая является более авторитарной и директивной, вторая в большей степени основывается на убеждении и является прогрессивной.

Фрейд и Брейер использовали вариацию гипнотической техники и полагали, что для эффективности терапевтический процесс должен приводить к осознанию того содержания, которое пациент приводит во время гипноза, а потом забывает в состоянии бодрствования. После этого гипноз становится не нужен. На самом деле Фрейд достаточно быстро отказывается от гипноза и использует только диалог.

Фрейд системно занимался психозом после разработки второй топики, и в книге «Невроз и психоз» (1923 г.) он объясняет, что невроз – это скорее всего результат конфликта между «Я» и его Оно, а психоз – конфликт между «Я» и внешним миром. В первом случае «Я» объединяется со «Сверх-Я», во втором – с Ид, поэтому, находясь под влиянием сильных импульсных потребностей, «Я» не способно принять, что реальность не совместима с этими потребностями и отрицает реальность фактов, посредством бреда создает новую реальность для использования и потребления Оно. При неврозе одна часть реальности «вытесняется» и избегается, и единственным способом самоутверждения становится формирование симптома, при психозе напротив вся реальность перестраивается “ad usum delphini”[21] [в интересах Оно].

В связи с этой утратой контакта с реальностью Фрейд считает, что больной психозом не поддается психоаналитическому лечению.

Техническая проблема состоит в неспособности шизофреников к переносу, поскольку либидо отделено от внешних объектов и сконцентрировано полностью на «Я», что происходит вследствие регресса «Я» до стадии первичного нарциссизма, возникшего в раннем детстве. Таким образом, шизофрения является нарциссическим неврозом.

Несмотря на то, что сам Фрейд несколько раз исключал применимость психоанализа к психозу, впоследствии он сам предположил такую возможность, соответствующим образом изменяя аналитический метод.

Другой момент, который фактически открыл дорогу для применения психоанализа в случае психозов, была критика гипотезы первичного нарциссизма, сделанная Мелани Кляйн. Она утверждала, что ребенок с самого начала обладает примитивными отношениями с парциальными объектами, а больной психозом использует свой ум как нормальный ребенок в первые годы своей жизни. Таким образом, больной психозом, как и ребенок, устанавливает объектные отношения, и это делает возможным применение психоанализа также в случае психозов, естественно, при соответствующих методологических модификациях и с верификацией терапевтических результатов.