Когда у меня были выходные в МЦПЗ, я частенько ходил в медицинскую библиотеку, чтобы больше узнать про пациентов, которым должен был помогать. Как-то в субботу я наткнулся на книгу, и по сей день пользующуюся уважением: это был учебник Эйгена Брейлера 1911 года под названием «Раннее слабоумие» (Dementia Praecox). Наблюдения Брейлера были весьма любопытными.
Среди галлюцинаций, наблюдаемых у шизофреников, самыми пугающими и важными являются те, что носят сексуальный характер. Эти пациенты испытывают всевозможные радости и удовольствия нормального и анормального сексуального удовлетворения, однако еще чаще встречаются всевозможные бесстыдные и гадкие действия, которые может придумать только самая извращенная фантазия. У пациентов мужского пола выкачивают сперму; им провоцируют болезненную эрекцию. Пациенток женского пола насилуют и наносят им травмы самым чудовищным образом… Несмотря на символическое значение многих таких галлюцинаций, большинство из них сопровождаются реальными ощущениями (2).
Это заставило меня задуматься: у наших пациентов тоже были галлюцинации – врачи постоянно расспрашивали про них и отмечали их как симптомы болезни. Но если истории, которые я слушал в предрассветные часы, были правдой, то не могли ли все эти «галлюцинации» на самом деле быть обрывочными воспоминаниями об их реальных переживаниях?
Были ли эти галлюцинации лишь порождением больного разума? Могли ли люди придумывать физические ощущения, которые они никогда не испытывали? Была ли четкая грань между больным воображением и богатой фантазией? Между воспоминаниями и фантазиями? Эти вопросы остаются без ответа и по сей день.
Однако исследования показали, что у людей, переживших насилие в детстве, зачастую возникают ощущения (такие как боль в животе), у которых нет никакой явной физической причины; они слышат голоса, предупреждающие их об опасности либо обвиняющие их в чудовищных преступлениях.
Не было никакого сомнения в том, что многие пациенты в палате были склонны к агрессивному, странному и саморазрушительному поведению, особенно когда они были чем-то недовольны, если им казалось, будто им кто-то мешает либо не понимает их. Они устраивали истерики, бросались тарелками, били окна и резали себя осколками стекла. Тогда я не понимал, как можно реагировать на банальную просьбу («Позволь мне убрать у тебя из волос эту грязь?») с ужасом или гневом. Обычно я следовал указаниям опытных медсестер, которые давали мне знать, когда нужно отступить либо, если это не помогало, усмирить пациента. Я был удивлен и встревожен тем, какое удовлетворение порой испытывал, прижав пациента к полу, чтобы медсестра могла сделать ему укол, и постепенно я стал понимать, что значительная часть нашего профессионального обучения направлена на то, чтобы помогать нам держать ситуацию под контролем, когда мы сталкиваемся с пугающими и сбивающими с толку реалиями своей работы.
Сильвия была ослепительно красивой девятнадцатилетней студенткой Бостонского университета, которая сидела, как правило, одна в углу палаты с испуганным до смерти видом и почти ничего не говорила, однако слухи о том, что она была девушкой важного бостонского мафиози, придавали ей налет таинственности. Когда она на протяжении недели отказывалась есть и начала стремительно худеть, врачи назначили ей принудительное кормление. Нам приходилось втроем удерживать ее, в то время как еще один санитар засовывал ей в горло резиновый шланг, по которому медсестра заливала ей в желудок питательную жидкость. Позже, во время очередной полуночной исповеди Сильвия застенчиво и нерешительно рассказала мне про то, как ее в детстве насиловали брат с дядей. Тогда я понял, что наше проявление «заботы» больше напоминало ей групповое изнасилование. Этот и подобные ему случаи помогли мне сформулировать следующее правило, которое я постоянно повторяю своим студентам: если вы делаете со своим пациентом что-то, чего не стали бы делать со своими приятелями или детьми, то задумайтесь, не воспроизводите ли вы тем самым травму, случившуюся с пациентом в прошлом.
Будучи организатором досуга для пациентов, я заметил еще кое-что: все пациенты были на удивление неуклюжими, с плохой физической координацией. Когда мы разбивали палатки в лесу, большинство из них беспомощно стояли, в то время как я возился с палатками. Однажды мы чуть не перевернулись под шквальным ветром в реке Чарльз, потому что они все столпились с подветренной стороны, не понимая, что им нужно сместиться, чтобы придать лодке устойчивость. Когда мы играли в волейбол, действия персонала были неизменно более слаженными, чем у пациентов. Еще одной характерной чертой было то, что даже во время самых обычных разговоров они вели себя неестественно – им были несвойственны естественные, непринужденные жесты и выражение лица, которые обычно наблюдаются в кругу друзей. Значимость всех этих наблюдений стала мне ясна лишь позже, когда познакомился с психотерапевтами Питером Левином и Пэт Огден. В последующих частях мы еще много поговорим о том, как травма удерживается в человеческом теле.
Осмысление страданий
Проведя год в исследовательском отделении, я возобновил учебу в медицинской школе, а затем, будучи новоиспеченным доктором медицины, вернулся в МЦПЗ, чтобы пройти подготовку на психиатра, – я был безумно рад, что меня туда приняли. Здесь обучались многие знаменитые психиатры, включая Эрика Кандела, позже получившего Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Аллан Хобсон открыл нейроны, отвечающие за создание сновидений, в лаборатории в подвальном помещении больницы, пока я там учился. Первые исследования химических процессов, лежащих в основе депрессии, также были проведены в МЦПЗ. Многих же из тех, кто проходил здесь подготовку, в первую очередь интересовали пациенты. Мы проводили с ними по шесть часов в день, а затем встречались на групповых собраниях со старшими психиатрами, чтобы поделиться своими наблюдениями, задать вопросы и посоревноваться в остроумных замечаниях.
Наш замечательный учитель, Элвин Семрад, настойчиво призвал нас не читать учебники по психиатрии в течение первого года обучения (этот интеллектуальный голод, возможно, и привел к тому, что позже многие из нас стали ненасытными читателями и плодовитыми писателями). Семрад не хотел, чтобы наше восприятие реальности оказалось затуманено псевдофактами психиатрических диагнозов. Помню, однажды спросил его: «Как бы вы назвали этого пациента – шизофреником или шизоаффективным?» Он задумался, почесывая подбородок. «Думаю, я бы называл его Майкл Макинтайр», – ответил он.
Семрад учил нас, что большинство человеческих страданий связано с любовью и утратой, а задача психотерапевтов – помочь людям «осознать, ощутить и принять» реалии жизни – со всеми ее радостями и невзгодами. «Наибольшим источником наших страданий является ложь, которую мы твердим самим себе», – любил говорить он, призывая нас быть честными перед собой относительно всего, с чем мы сталкиваемся. Он часто говорил, что люди не могут вырасти над собой, не зная того, что они знают, и не чувствуя того, что они чувствуют.
Помню, как удивился, услышав от этого уважаемого пожилого профессора Гарварда признание о том, как уютно ему ощущать тепло ягодиц своей жены, когда он засыпает рядом с ней ночью. Делясь с нами своими собственными простыми человеческими потребностями, он помог нам осознать, какую важную роль они играют в нашей жизни. Если их не удовлетворять, это приводит к неполноценному существованию, какими бы возвышенными ни были наши мысли и достижения. В основе исцеления лежат практические знания: полностью контролировать свою жизнь можно, лишь признав реальность своего тела, во всех его внутренних измерениях.
Наша профессия, однако, двигалась в совершенно ином направлении. В 1968 году «Американский журнал психиатрии» опубликовал результаты исследования, проведенного в отделении, где я работал санитаром. Они однозначно показали, что у больных шизофренией, получавших только лекарства, дела шли лучше, чем у тех, кто трижды в неделю посещал лучших бостонских психотерапевтов (3). Это исследование стало одним из многих важнейших этапов на пути к постепенному изменению подхода медицины и психиатрии к психологическим проблемам: на смену бесконечному разнообразию проявлений невыносимых чувств и отношений пришла четкая модель отдельных «расстройств», связанных с болезнями мозга.
