К сожалению, 48 % трансмужчин и 33 % трансженщин по разным причинам избегают превентивной медицины.

Тестостерон, необходимый для смены пола, вызывает значительные изменения в вульве и влагалище. Длина клитора увеличивается со средних 1,5 до 4,5 см. По мере роста головка обнажается все сильнее (капюшон не растет таким же образом), что может привести к усилению чувствительности клитора. Волосы на лобке становятся гуще, и характер оволосения тоже меняется: появляется больше волос на бедрах и ниже пупка.

Из-за повышения тестостерона слизистая оболочка влагалища становится тоньше и численность лактобацилл снижается, в результате чего повышается рН. Эти процессы могут начаться уже через три месяца с начала тестостероновой терапии, но пиковый эффект обычно достигается только через два года. К симптомам можно отнести раздражение, влагалищные выделения, жжение, боль при осмотре и вагинальном сексе. Из-за снижения численности лактобацилл и истончения слизистой оболочки повышается риск заразиться инфекциями, передающимися половым путем.

Эти симптомы можно устранить с помощью вагинального эстрогена. В правильной дозировке он не проникнет в кровоток и не будет противодействовать действию тестостерона на ткани. Одни трансмужчины находят вагинальный эстроген приемлемым, другие – нет. Если опасение вызывает именно необходимость введения чего-то во влагалище, можно попробовать вагинальное кольцо, выделяющее эстроген; при правильной установке оно не будет ощущаться. Его необходимо менять каждые три месяца. Трансмужчины, которые против эстрогена, могут попробовать вагинальные суппозитории с ДЭАС. ДЭАС – это гормон, который во влагалище превращается в эстроген. Подробнее о нем и о вариантах его применения вы прочтете в главе 19.

Не всем трансмужчинам делают гистерэктомию (удаление матки и шейки), а некоторые переносят эту операцию через несколько лет после смены пола, так что необходимость в скрининге рака шейки матки на какое-то время сохраняется. Рекомендации по цервикальному скринингу для трансмужчин остаются такими же: его необходимо проходить с 21 года до 65 лет (в этом возрасте тестирование можно прекратить, если результаты последних трех обследований были нормальными). Проходить скрининг рака шейки матки рекомендуется независимо от наличия сексуальной активности и гендера человека, с которым у вас был секс. Более подробную информацию о цервикальном скрининге можно найти в главе 26.

К сожалению, трансмужчины реже проходят скрининг рака шейки матки. Что еще хуже, риск плохого результата мазка Папаниколау[3] в десять раз выше, чем у цисгендерных женщин (тех, чей биологический пол совпадает с гендерной идентичностью). Кроме того, результаты мазка Папаниколау у трансмужчин часто бывают нерелевантными из-за того, что клетки не получается оценить надлежащим образом. Одно исследование выяснило, что биоматериал мазка Папаниколау у 11 % трансмужчин и всего у 1 % цисгендерных женщин не получается исследовать. Это может быть связано с воспалением из-за тестостерона или дискомфортом во время самого взятия мазка, который мог повлиять на забор материала с шейки матки медицинским работником. Изменения в вагинальных бактериях также повышают риск заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ), вызывающим рак шейки матки.

Неадекватное тестирование означает, что забора клеток могло не произойти, поэтому результаты мазка не могут считаться надежными. Трансмужчины часто пропускают тестирования и не приходят на повторные мазки после получения нерелевантных результатов, что связано со снижением доступности для них медицинских услуг. Биологически трансмужчины имеют более высокий риск развития рака шейки матки, но из-за социальных факторов их доступ к получению медицинской помощи ограничен. Не очень хорошая комбинация.

Обычно проходит шесть месяцев, прежде чем тестостерон начинает негативно сказываться на мазках Папаниколау, поэтому трансмужчинам следует пройти скрининг рака шейки матки до начала курса тестостерона, если есть такая возможность. Если результаты будут нормальными, следующий мазок можно будет сделать только через три года.

Возможно несколько вариантов снижения физического дискомфорта при цервикальном скрининге.

– Только тест на ВПЧ – это вагинальный мазок, который может проводиться без использования зеркала. Многие исследования свидетельствуют о том, что самостоятельный забор материала не менее эффективен, чем произведенный медицинским работником, поэтому, возможно, будет комфортнее сделать мазок самостоятельно. Некоторые рекомендуют делать только мазок на ВПЧ (без мазка Папаниколау) начиная с 30 лет, но Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) считает, что это подходит только тем, кто младше 25.

– Вагинальный эстроген – при применении в течение двух-четырех недель до мазка Папаниколау он может сократить вероятность неадекватных результатов и уменьшить дискомфорт во время скрининга.

Каждому человеку важно сделать прививку от ВПЧ, но особое значение это имеет для трансмужчин, находящихся в группе риска из-за редкого прохождения цервикального скрининга и ненадежных результатов мазка Папаниколау. (Больше информации о вакцинации от ВПЧ вы найдете в главе 25.) Трансмужчины, которые думают о гистерэктомии, должны обсудить с хирургом, стоит ли им удалять шейку матки (полная гистерэктомия) или оставить ее (супрацервикальная гистерэктомия). Хотя второй вариант технически проще для хирургов, он означает, что скрининг рака шейки матки придется проходить до 65 лет.

У трансмужчин, не принимающих гормоны, продолжаются менструации. Некоторые трансмужчины предпочитают для контрацепции гормональные внутриматочные спирали, которые часто облегчают месячные. Тестостероновая терапия также влияет на менструации: через два месяца они становятся менее обильными, а через 36 обычно прекращаются. Однако если уровень гормонов не находится в мужском диапазоне, месячные могут продолжаться. У трансмужчин, периодически прерывающих гормональную терапию, менструации могут возвращаться. У трансмужчин, которые отказываются от приема гормонов в связи с желанием зачать ребенка, месячные тоже начинаются.

Хотя тампоны и менструальные чаши обеспечивают бо́льшую свободу движений, чем прокладки, может быть неприятно их вставлять из-за воспаления, вызванного тестостероном, особенно если объем выделений небольшой. В настоящее время данных о том, как тестостерон влияет на синдром токсического шока, нет.

Специальное нижнее белье для месячных может подойти трансмужчинам с необильными менструациями, которые не хотят пользоваться прокладками, тампонами или чашами. Такое нижнее белье дарит ощущение полной свободы, но если возникнет необходимость сменить его вне дома, придется носить в пакете испачканные трусы. Больше информации об этом вы найдете в главе 17.

Хирургическим путем можно создать половые губы, клитор и влагалище (вагинопластика). Из головки полового члена формируется клитор, и трансженщина может получать сексуальное удовольствие как с помощью стимуляции клитора, так и предстательной железы при вагинальном проникновении. Примерно 75 % трансженщин утверждают, что после операции начали активно заниматься вагинальным сексом, и 70–84 % из них говорят о способности достигать оргазма.

Мошонка используется для формирования половых губ, но оптимальный метод вагинопластики пока не найден. Для формирования влагалища берут ткани пениса, кишечника и брюшины (оболочка, выстилающая брюшную полость, помимо многих других функций, не дает органам слипаться). Иногда берут ткани с других частей тела. Также было опробовано применение слизистой оболочки рта, плаценты и тканей, прошедших особую обработку под названием «децеллюляризация». В этой книге не будет обзора лучших техник, но выбор лучше всего подходящей конкретному человеку зависит от многих факторов, включая общее состояние здоровья, длину пениса (достаточно ли тканей), а также предпочтений хирурга и пациента.