Уровни доказательности ESC

Справедливо полагать, что наиболее объективные данные мы можем получить только в результате больших исследований, где много участников. Однако в медицине в зависимости от объекта исследования используются любые достоверные данные, будь то рандомизированные исследования, обсервационные исследования, эксперименты, серии случаев, сообщения о случаях или опыт врачей, помогающие оптимально помочь пациентам.

Данные научных исследований требуют интерпретации, и это, пожалуй, главная идея нашей книги. Мы не сможем дать, хоть и постараемся, единственно верные рекомендации, касающиеся вашего здоровья – уже завтра они могут быть пересмотрены. Но мы постараемся научить вас интерпретировать информацию о здоровье, которая непрерывно поступает к вам из разных источников.

Существует множество примеров трудностей с интерпретацией результатов исследований, о которых мы не можем не сказать. Например, следующие.

☑ Насколько профессиональны и честны с нами исследователи, публикующие результаты в научных журналах?

☑ Насколько профессиональны рецензенты статей и редакторы научных журналов?

☑ Опубликованы ли результаты исследований, где были получены отрицательные результаты, когда метод не работает или вообще не безопасен?

☑ Можем ли мы экстраполировать результаты исследований на определенного пациента (например, исследование включало молодых пациентов, а врачам надо лечить пожилого)?

☑ Можно ли гайдлайны американских профессиональных сообществ применять в России, где скорее всего будет кардинально отличаться система оказания помощи пациентам данной группы?

Увы, это слабые места медицины, основанной на научных данных, с которыми борется профессиональное сообщество. Один из самых сильных примеров такой работы – Кокрейновское сотрудничество, которое собирает все существующие первичные исследования по теме и оценивает их, используя строгие правила, чтобы установить, имеются или нет убедительные доказательства в отношении конкретного лечения. Кокрейновские обзоры признаны международным сообществом в качестве самого высокого стандарта в здравоохранении и публикуются онлайн в Кокрейновской библиотеке.

Часто при обсуждении принципов доказательной медицины забывается и то, что клинические решения учитывают не только данные научных исследований. Более того, в клинических рекомендациях вы часто встретите термин «совместное принятие решений» (shared decision). О чем здесь речь? О консилиумах? Вовсе нет. Важными «соучастниками» клинического решения всегда будут опыт врача и ценности (ожидания) пациента.

Рис. 3. Триада доказательной медицины[5]

Данные научных исследований никогда не могут диктовать единственно верный курс действий, и именно поэтому это не «медицина стандартов». Клинические решения всегда следует учитывать в контексте ценностей и предпочтений пациента. В некоторых случаях польза явно превышает вред (например, использование аспирина у пациентов для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, назначение антибиотиков пациенту с бактериальной пневмонией). В гораздо большем количестве случаев соотношение между пользой и потенциальным риском менее сбалансировано, и поэтому это должно максимально честно обсуждаться с пациентом. Примером этому могут быть рутинный скрининг новообразований щитовидной или молочных желез с помощью УЗИ или ежегодное исследование уровня ПСА у мужчин определенных возрастных групп. В этих случаях вред от вмешательства при ложноположительных результатах перевешивает потенциальную пользу выявления каких-либо изменений.

Говоря о научных исследованиях и доказательной медицине вообще, мы часто сталкиваемся с таким тезисом: «Качественные исследования могут проводить только большие фармкорпорации, но никто не будет проверять эффективность примочек из капустного листа при лактостазах, например». Нам хотелось бы, чтобы после прочтения этой книги у вас осталось понимание, что каждый метод диагностики и лечения, который вы рассматриваете, должен бы пройти экспертизу на ЭФФЕКТИВНОСТЬ и БЕЗОПАСНОСТЬ. Конечно, не каждое лекарство проходит испытания в том объеме, чтобы мы могли познакомиться с систематическими обзорами его эффективности, но это в то же время означает, что нет у нас и свидетельств его безопасности. Возвращаясь к теме капустного листа, далее в разделе о поиске достоверной информации мы оставили список ресурсов, где с большой долей вероятности вы найдете информацию не только о лекарственных средствах, но и об исследованиях, посвященных альтернативным методам лечения.

К чему вы должны быть готовы, если пойдете за доказательной медициной к своему лечащему врачу в российскую клинику (или почему у вас могут возникнуть сложности и недопонимание):

1. недостаточность базового клинического образования врачей на этапе получения высшего или дополнительного профессионального образования (где-то действительно не объясняют, что нужно учитывать эти важные моменты при принятии клинических решений);

2. обновления ведущих рекомендаций, последние научные данные ранее всего публикуются на английском языке – врач может не владеть им;

3. не все врачи умеют быстро и правильно искать и интерпретировать медицинскую информацию;

4. врачи в РФ обязаны руководствоваться стандартами, протоколами и клиническими рекомендациями, содержащими методы профилактики, диагностики и лечения, не имеющими доказанных эффективности и безопасности;

5. отсутствие в клинике необходимых реактивов, оборудования, специалистов, без которых врач не сможет оказать вам помощь в соответствии с международными стандартами;

6. особенности организации системы здравоохранения в России, не позволяющие врачу руководствоваться этими принципами (время на прием 12 минут, запрет на выписку или даже устное обсуждение лекарственных препаратов, не входящих в стандарт оказания помощи пациенту с данной патологией, отказ лечебных учреждений в посещении врачом конференций международного уровня);

7. многие другие.

Как видите, часто врач может быть поставлен в такие условия, что не сможет качественно оказать вам помощь. Не стесняйтесь задавать вопросы и совместно искать оптимальное решение (или другого врача).

В хирургии, безусловно, тоже есть место принципам доказательной медицины. Если с консервативной терапией все более-менее понятно:

Рис. 4. Обычный алгоритм работы врача терапевтической специальности

… то как же дело обстоит в хирургическом ремесле?

Мы попросили рассказать о своем отношении к «доказательной хирургии» врачей-хирургов с разным опытом, чтобы вы могли сделать свои выводы.

Итак, можно ли научиться «доказательно» работать руками? Возможно ли это в принципе либо хирург в операционной работает так, как его научил старший коллега?

Олег Сергеевич АБРАМОВ (Москва), автор блога @ent_expert, оториноларинголог, стаж работы в хирургии – 8 лет.