Во время депрессивного эпизода приходится через многое пройти[48]. Меняется поведение нейромедиаторов (нейротрансмиттеров), нарушается синаптическая функция; понижается или повышается чувствительность нейронов; изменяется генная экспрессия; понижается или, реже, повышается метаболизм лобной части коры головного мозга; повышается уровень гормона, управляющего секрецией щитовидной железы (thyroid releasing hormone, TRH); нарушается функция мозжечковой миндалины и, иногда, гипоталамуса (области мозга); изменяется уровень мелатонина (гормон, который в эпифизе вырабатывается из серотонина); повышается уровень пролактина (производная молочной кислоты, вызывающая у подверженных тревожности приступы паники); сглаживается суточная температурная кривая; меняется суточное выделение гидрокортизона; нарушается взаимодействие между таламусом, базальными ганглиями и лобными долями (другие функциональные центры мозга); нарастает приток крови к лобной доле доминантного полушария; снижается приток крови к затылочной доле (которая контролирует зрение); понижается секреция желудка. Трудно разобраться во всех этих явлениях. Что именно приводит к депрессии, что является симптомом, а что – просто сопутствующим явлением? Вы можете думать, что повышение уровня TRH свидетельствует, что TRN вызывает неприятные ощущения, однако высокие дозы этого гормона нередко успешно лечат депрессию[49]. И выясняется, что тело начинает вырабатывать много TRN именно для защиты от депрессии. И поэтому TRN, который по сути не является антидепрессантом, полезно принять сразу после тяжелого депрессивного приступа, потому что мозг, пораженный депрессией, становится особо восприимчив ко всему, что может облегчить это состояние. Клетки мозга с готовностью меняют свои функции, и во время депрессивного приступа соотношение между патологическими изменениями (вызывающими депрессию) и адаптивными (борющимися с ней) определяет, станет вам лучше или нет. Если вы принимаете лекарства, стимулирующие адаптивность или добавляющие адаптивные факторы в количестве, достаточном, чтобы подавить патологические факторы, то депрессивный цикл разорвется и ваш мозг вернется к нормальной работе.

Чем больше у вас наблюдалось депрессивных эпизодов, тем более вероятно, что они повторятся, и с течением времени они становятся все тяжелее и возвращаются чаще[50]. Это нарастание – ключ к пониманию течения болезни. Начальный эпизод депрессии обычно бывает спровоцирован какими-то событиями, пережитой трагедией; и предрасположенные к депрессии люди похожи, по наблюдению Кей Джеймисон, талантливого психолога, чьи научные и популярные труды сильно повлияли на понимание расстройств настроения, «на сухой, сложенный пирамидкой хворост, ничем не защищенный от неожиданных искр, которые подбрасывает жизнь»[51]. Наступает момент, когда приступы приходят вне зависимости от обстоятельств. Если у подопытного животного ежедневно вызывать судороги, появляется автоматизм, и судороги регулярно случаются, даже если их ничем не вызывать[52]. Точно так же и мозг, испытавший несколько раз депрессию, будет вновь и вновь возвращаться к ней. Поэтому можно предположить, что даже вызванная страшной трагедией депрессия полностью меняет структуру и биохимию мозга. «Это вовсе не такая безобидная болезнь, как мы предполагали, – отмечает Роберт Пост, глава отделения биологической психиатрии Национального института психического здоровья. – Она имеет тенденцию возобновляться и углубляться; и пациент, переживший несколько эпизодов, должен задуматься о профилактическом приеме медикаментов, чтобы избежать этих ужасных последствий». Кей Джеймисон подкрепляет эти слова крепким ударом кулаком по столу: «Депрессия вовсе не безобидна. Она не только приводит людей в ужасное, слабое, жалкое состояние, но, знаете ли, еще и убивает их. И не только при помощи самоубийства, но также провоцируя болезни сердца, снижение иммунитета и так далее». Часто лекарства перестают помогать пациентам, хорошо воспринимавшим лекарственную терапию. Это происходит, если пациент то начинает, то прекращает принимать лекарства. Это означает, что с каждым эпизодом риск перехода депрессии в хроническую возрастает на 10 %. «Это напоминает первую стадию рака, которая прекрасно отзывается на лекарства, но когда появляются метастазы, перестает отзываться на них, – объясняет Пост. – Если у вас эпизоды следуют один за другим, ваша биохимия ухудшается, по-видимому, постоянно. Именно поэтому многие психотерапевты смотрят не в ту сторону. Если в настоящее время эпизоды возникают автоматически, какой прок докапываться до первопричин стресса? Для этого уже слишком поздно». Заплата – это всего лишь заплата, и целым от нее вещь не станет.

Три отдельных явления – снижение восприимчивости серотонина, повышение гидрокортизона (гормона стресса) и депрессия – идут рука об руку. Их последовательность неизвестна и похожа на неразрешимую задачу: что было раньше – курица или яйцо? Если нарушить серотониновую систему в мозге подопытного животного, гидрокортизон повысится. Если вы повышаете уровень гидрокортизона, падает серотонин[53]. Если человек испытывает стресс, уровень гормона высвобождения кортикотропина (corticotropin releasing factor, CRF) становится выше, вслед за ним повышается и уровень гидрокортизона. Если у человека случилась депрессия, уровень серотонина падает. Что это означает? В последние десятилетия наиболее важным веществом считался серотонин, и в США были распространены методы лечения депрессии, основанные на повышении уровня серотонина в мозгу. Однако, повышая уровень серотонина, вы неизбежно изменяете уровень гидрокортизона, а соответственно и систему стресса. «Я не хочу сказать, что гидрокортизон вызывает депрессию, – говорит Элизабет Янг, работающая над этой темой в Мичиганском университете, – однако он может усугублять плохое настроение и создавать реальный синдром». Когда гидрокортизон вырабатывается, он сразу же воспринимается глюкокортикоидными рецепторами в мозге. Антидепрессанты повышают число этих рецепторов, и они абсорбируют излишки гидрокортизона. Это чрезвычайно важно для регуляции всего организма. Глюкокортикоидные рецепторы, собственно говоря, «включают» и «выключают» некоторые гены, и если у вас сравнительно мало рецепторов, то большое количество гидрокортизона подавляет их, и вся система теряет управление. «Это как в системе отопления, – поясняет Янг, – если температурный датчик термостата оказывается на сквозняке, система не отключается, даже если в помещении очень жарко. Добавив еще несколько датчиков в другие места, вы снова возьмете систему под контроль»[54].

В нормальных обстоятельствах уровень гидрокортизона подчиняется вполне понятным правилам. Циркадный уровень гидрокортизона достигает максимума утром (и это побуждает вас встать с кровати) и понижается в течение всего дня. У больных депрессией уровень гидрокортизона остается высоким целый день. Если в системе ингибиторов, призванных постепенно снижать выработку гидрокортизона, что-то нарушено, то состояние потрясения, вполне нормальное для первых мгновений утра, распространяется на весь день. Не исключено, что депрессией можно управлять, целенаправленно воздействуя на гидрокортизонную систему, а не через серотониновую. Исходя из базовых исследований, проведенных в Мичиганском университете, ученые опробовали лечение плохо поддающихся лекарственной терапии депрессивных пациентов кетоконазолом, препаратом, снижающим выработку гидрокортизона, и около 70 % больных показали заметное улучшение. В настоящее время популярности кетоконазола как антидепрессанта мешает большое количество побочных эффектов, и несколько крупных фармацевтических компаний разрабатывают подобные препараты, не дающие побочных эффектов[55]. Однако к такому лечению следует подходить осторожно, поскольку гидрокортизон отвечает за реакцию «сражайся или беги»; за ту адреналиновую энергию, которая помогает бороться с трудностями; за противовоспалительные реакции; за принятие решений и, что самое главное, за приведение в действие иммунной системы в случае инфекционных заболеваний.