А. А. Антонов
Гемодинамика для клинициста
(Физиологические аспекты)
0. Введение.
Эта книга представляет собой учебное пособие для анестезиологов-реаниматологов, интенсивных терапевтов, врачей кабинетов функциональной диагностики, педиатров, хирургов и акушеров-гинекологов.
Всевозможные профессиональные медицинские издания в основном уделяют внимание современным методам лечения, считая, что функциональная диагностика достаточно хорошо преподается в высшей медицинской школе, а приборная диагностика – это удел разработчиков и создателей медицинского оборудования, а также врачей кабинетов функциональной диагностики.
Слежение за физиологическими функциями организма (мониторинг) описывается как набор всевозможных показателей, а врачу оставляют самую “малость” – быстро оценить разнообразные параметры и принять верное решение по приведению их к норме.
В этой книге мы поможем врачам разобраться в необходимости и информативности различных гемодинамических показателей и объясним, что такое нормальная гемодинамика на самом деле.
1. Этот многогранный термин “ГЕМОДИНАМИКА”.
Сердечно-сосудистая система (ССС) человека выполняет в организме одну из главных функций – обеспечение всех тканей и органов кислородом и питательными веществами. Динамическим регулятором транспорта кислорода является гемодинамика.
Адекватная гемодинамика – это абсолютно необходимое условие нормальной работы внутренних органов и успешного выздоровления после любой хирургической операции. По показателям, характеризующим работу сердца, циркуляцию крови и транспорт кислорода раньше всего можно судить о состоянии пациента и об эффективности лечебных мероприятий. Нарушение функции системной гемодинамики ведет к значительному ухудшению качества жизни и укорачивает саму жизнь. Эта проблема касается миллионов амбулаторных и стационарных пациентов во всем мире.
Во второй половине прошедшего столетия частота применения терминов “гемодинамика” и “гемодинамические параметры” нарастала в геометрической прогрессии. Однако эти термины имеют не одинаковое значение в различных областях медицины.
Для врача общей практики, оценка гемодинамики представляется измерением артериального давления и пульса.
Кардиолог для оценки гемодинамики хотел бы знать давление крови внутри сосудов и камер сердца, получить информацию о работе сердца в виде электрокардиограммы, показателей сократимости, индекса состояния инотропии и фракции выброса.
Для врача ОАРИТ (отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии) измерение гемодинамики представляет собой экстренную манипуляцию по введению катетера Сван-Ганца в легочную артерию для получения данных о центральном венозном давлении (ЦВД) и минутном объеме кровообращения (МОК).
Для производителей медицинского оборудования термин “гемодинамика” означает, что прибор измеряет показатели ССС. Любой аппарат, участвующий в мониторинге пульса или кровяного давления причисляется к “гемодинамическим мониторам”.
Хотя за последние 50 лет “гемодинамические” мониторы подвергались громадным технологическим улучшениям, исходы лечения мониторируемых пациентов изменились не столь значительно. Объясняется это просто. Эти аппараты на самом деле не мониторируют гемодинамику, как мы понимаем ее в настоящее время. До сих пор врач, бездумно подбирает мониторируемые параметры гемодинамики, не связывая их с состоянием кровообращения пациента, что не позволяет улучшить исходы заболеваний.
Набор гемодинамических показателей, включаемый в мониторинг и собственно мониторы, сформировались в результате хронологии их исторического появления. Слежение за ЭКГ и частотой сердечных сокращений (ЧСС) было первым нововведением. Затем к ним добавился осциллометрический способ измерения систолического, диастолического и среднего артериального давления. После того как была разработана техника пульсовой оксиметрии и дыхательного биоимпеданса, появление автоматической регистрации сатурации артериальной крови (SpО2) и частоты дыхательных движений (ЧДД) завершило список количественных параметров, мониторируемых неинвазивными методами. Позже инвазивные методы измерения давления внутри сосудов и в полостях сердца и инвазивный способ определения МОК последовательно добавились к возможностям мониторов, однако это не стало рутинным исследованием для каждого пациента. Поскольку только адекватный МОК и связанный с ним уровень доставки кислорода (DО2) коррелируют с выживаемостью, то это проясняет ситуацию с неудовлетворительными исходами, не смотря на проводившийся гемодинамический мониторинг.
Объяснение этому можно найти, вникнув в философию современного мониторинга. Задача его – получить ранний сигнал о появившемся (сердечно-сосудистом) расстройстве. Мониторы поэтому имеют тревожную сигнализацию, и клиницист обладает возможностью сам устанавливать аварийный сигнал, когда мониторируемые параметры выходят за установленные пределы в зону уже свершившейся катастрофы – аварийную “красную зону”. Однако мониторируемые параметры должны иметь так называемую “серую зону”, в которой пациент вероятнее всего уже компрометирован, и клиницисту пора начинать мероприятия по нормализации параметров, не дожидаясь катастрофы и включения аварийного сигнала. Такое упреждающее катастрофу лечение значительно улучшит кровоснабжение всех органов, ускорит выздоровление и сократит период госпитализации.
Кроме того, в клинической медицине имеются неверные представления о гемодинамике:
Большинство клинических заключений основано только на измерении артериального давления.
Адекватность перфузии определяется не у каждого пациента.
Продолжаются поиски единственного универсального параметра, который бы был способен охарактеризовать состояние всей ССС. Например, преувеличивается значение фракции выброса (ФВ).
Лекарства для лечения гемодинамических нарушений создаются и описываются как препараты для нормализации только одного показателя (например, противогипертонические средства).
Вышеперечисленные неправильные представления заставляют нас заниматься лечением гемодинамических симптомов, вместо того чтобы диагностировать причины патологической гемодинамики и подбирать такую терапию для конкретного пациента, которая бы приводила к нормоволемии, нормоинотропии и нормовазотонии. Только у такого пациента может быть нормальное артериальное давление (АД) и нормальный гемодинамический статус. Когда затем терапевтическими мерами добиваются нормохронотропии, то добиваются адекватного перфузионного кровотока. Только при адекватном снабжении тканей кислородом пациент может считаться здоровым, учитывая главную функцию ССС – транспорт кислорода.
В этой книге мы:
Вернем взгляд на гемодинамику, как на процесс, где давление и кровоток взаимосвязаны.
Развенчаем существующий в настоящее время миф о “минутной” или стабильной системной гемодинамике и познакомим читателя с новой физиологически обоснованной концепцией – “пульсовой” гемодинамикой.
Определим физиологические и математические взаимоотношения между гемодинамическими регуляторами (внутрисосудистый объем, инотропия и сосудистый тонус) и последствия их взаимодействия – “пульсовой” системный гемодинамический статус (среднее АД и объем кровотока за одну систолу).
Разделим регуляторы гемодинамики и регулятор перфузионного кровотока, который регулируется хронотропно – за счет изменения ЧСС.
Объясним почему, когда и как следует измерять МОК, чтобы обратить внимание на этот важный параметр перфузионного кровотока, как на единственный регулятор доставки кислорода.
Определим цель терапии – адекватную гемодинамику, перфузионный кровоток и доставку кислорода.
Представим 4 основные терапевтические группы пациентов:
