При организации земства ему были переданы имевшиеся немногочисленные казённые лечебные и богоугодные заведения, находившиеся в запущенном, а часто даже в аварийном состоянии.
Земские деятели понимали, что оставлять и дальше деревню без медицинской помощи нельзя, однако опыт Западной Европы, на которую привыкла ориентироваться российская интеллигенция, тут совершенно не подходил. Деревенский врач-практик, живущий на гонорары с пациентов, в условиях нашей деревни был фигурой немыслимой. Не годилась даже обычная для российского города практика, когда врач выписывал рецепт, по которому больной или его родственники покупали лекарство в аптеке. Ведь больной был в деревне, а аптека в городе, до которого не всегда легко было добраться, да у крестьянина часто и денег на лекарство не было.
Надо было создавать свою систему охраны народного здравия, и она постепенно была создана. Важнейшим принципом земской медицины стала бесплатность медицинской помощи (хотя расходы земств на все виды их деятельности покрывались за счёт сборов с населения).
Так как первоначально бюджет земств был крайне скуден (да и влиятельные земцы из дворян были убеждены в том, что "у простого народа и болезни простые, и лечить их надо простыми средствами"), земская медицина началась с почти повсеместного господства системы "фельдшеризма". То есть крестьян лечил фельдшер - простой крестьянин, взятый на эту оплачиваемую должность и проинструктированный в том, какое лекарство от какого недуга помогает. Лечили фельдшера практически наугад, смертность больных была очень высокой, и это отвращало крестьян от медицины.
Однако вскоре выяснилось, что болезни простого народа отнюдь не простые, а подчас и более сложные, чем у благородной публики, особенно часто крестьяне, как люди физического труда, получают травмы, нередко опасные для жизни и требующие неотложной операции. Прокатившиеся по России эпидемии чумы, холеры, дифтерии и других опасных болезней показали, что деревня, оставленная без медицинской помощи, превращается в очаг опасности для всего общества. Ведь холерный вибрион не разбирает, кто крестьянин, а кто дворянин. Значит, в деревню должен прийти настоящий врач, окончивший медицинский факультет университета.
Поскольку земских врачей сначала было мало, возникла так называемая разъездная система медицинского обслуживания деревни. Врач, заведовавший уездной больницей, должен был объезжать уезд по определённому маршруту, останавливаясь в больших сёлах (например, в дни ярмарок), куда в назначенный день должны были собираться оповещённые фельдшерами больные, нуждающиеся в его помощи. При тогдашнем состоянии сельских дорог и средств связи эта система оказалась очень неэффективной: врач большую часть времени проводил в дороге, ночевал в крестьянских избах, питался кое-как, часто, приехав в село, не находил там больных. А больные, нуждающиеся в срочной помощи, приехав в уездную больницу, не заставали там врача. Эффективности его работы была крайне низкой.
Постепенно на место разъездной системы приходила стационарная (участковая). Уезд делился на несколько врачебных участков. В центре каждого участка располагалась больница, в которой врач вёл также и амбулаторный приём.
Энгельгардт застал начало становления этой системы медицинской помощи, и она его не устраивала, о чём выше уже говорилось. Он и сам стал жертвой несовершенства этой системы, о чём будет сказано дальше. Но система совершенствовалась.
За сорок лет (срок по историческим меркам небольшой) число врачей и врачебных участков увеличилось в 5 раз, число фельдшерских пунктов - в 2 раза, а расходы на медицину - почти в 50 раз! (при общем росте земских расходов в 22 раза). Выработался тип земского доктора - врача-универсала, который был и терапевтом, и хирургом, и в какой-то мере замещал других врачей - узких специалистов.
И вот какое впечатление это произвело в мире.
На Международной выставке в Дрездене, проходившей в 1912 году, посетители валом валили в павильон России. Страна, в которой, по убеждению многих европейцев, по улицам ходили медведи, а сами её обитатели представлялись чуть ли не людьми с пёсьими головами, демонстрировала перед всем миром свои несметные богатства и всестороннее динамичное развитие. Сибирские меха, уральские самоцветы, продукция новейших промышленных предприятий, - всё это производило громадное впечатление на посетителей. И, конечно, привлекали красная и чёрная икра и прославленная русская водка. А всё же наибольшее удивление не только специалистов, но и широкой общественности вызвал раздел выставки, посвящённый состоянию российской земской медицины.
Удивляли не образцы медицинской техники - на Западе она была лучше, не новые лекарственные средства (ими тоже Запад не удивить), а постановка дела народного здравоохранения, - общедоступная (всесословная) бесплатная медицинская помощь для крестьянства. В Европе были великолепно оснащённые больницы с высококвалифицированным персоналом, но за лечение в них надо было платить, и простому народу они были недоступны. Но и простейшая медицинская помощь была платной, причём, в соответствии с индивидуалистической установкой европейцев, каждый должен был платить за себя. Потому-то и удивлял российский подход: земская медицина существует на налоги со всего населения, значит, её услуги должны быть доступны всем. А это стало возможным лишь в стране, где ещё живы были традиции сельской общинной жизни. Для передовой Европы этот опыт отсталой России был ещё недостижимой мечтой. И особенно впечатляло то, что столь прогрессивная система в масштабах громадной страны была создана практически с нуля и притом в исторически короткий срок - примерно за сорок лет.
Если говорить о медицинском обслуживании сельского населения, то в 1910 году Россия представляла собой совсем иную страну, чем в 1870-м. И в основном это было заслугой земских врачей.
Существует богатая литература, отражающая условия труда и быта земских врачей в России, тем более, что среди писателей были врачи по образованию, прежде всего А.П. Чехов и В.В. Вересаев. Оставили записки на эту тему и такие земские врачи, как К.К. Толстой, Е.А. Осипов, З.Г. Френкель, М.Я. Капустин и др.
Врачей в России вообще было недостаточно. В 1910 году у нас было чуть больше 20 тысяч гражданских врачей, из них только 1,3 тысячи - женщины. На 1 врача приходилось в среднем 8000 человек населения (тогда как в Англии - 1400, в Германии - 2000). В сельской местности 1 врач приходился на 26 тысяч человек.
На земской службе состояли 3100 врачей. Санитарных врачей было всего 210.
Действительно, земские врачи подчас проявляли чудеса самоотверженного служения ближним. Все помнят доктора Дымова из рассказа Чехова "Попрыгунья": этот талантливейший врач умер, заразившись, когда пытался спасти больного дифтеритом ребёнка и высасывал из его горла плёнки. Но мало кто знает, что такие случаи бывали на самом деле. В частности, именно так умер коллега Вересаева доктор Стратонов.
Работа земского участкового врача была не из лёгких. Товарищ Вересаева по университету доктор Петров так рисовал её тяготы:
"Со всеми нужно ладить, от всякого зависишь. Больные приходят, когда хотят, и днём, и ночью, как откажешь? Иной мужик едет лошадь подковать, проездом завернёт к тебе: "нельзя ли приехать, баба помирает". Едешь за пять вёрст: "Где больная?" - "А она сейчас рожь ушла жать..." Участки у меня в пятьдесят вёрст, два фельдшерских пункта в разных концах, каждый я обязан посетить по два раза в месяц. Спишь и ешь чорт знает как. И это изо дня в день, без праздников, без перерыву. Дома сынишка лежит в скарлатине, а ты поезжай... Крайне тяжёлая служба!"
А земские врачи её несли. И оплачивалась она довольно скудно. Жалованье земского врача составляло 1200 - 1500 рублей в год (женщина-врач получала до 900 рублей). Содержать семью, например, на такое жалованье было нелегко. Известно, что сильную нужду испытывали многие земские (и не только земские - вспомним великого Н.И. Пирогова) врачи, впоследствии ставшие известными и соответственно более обеспеченными. Но в целом земские врачи считались людьми среднего достатка.
