Можно ли варьировать последовательность этих этапов?

Иногда да. Например, клиническую беседу можно не проводить целиком в начале обследования, а разбивать на несколько частей и чередовать их с выполнением диагностических методик (такой прием позволяет избежать утомления). Детальное ознакомление с историей болезни может иногда происходить после проведения нейропсихологического обследования. Более того, когда проводится диагностика нормы, этот этап может вообще отсутствовать.

А есть ли какие-либо рекомендации, касающиеся последовательности предъявления конкретных диагностических методик?

Нет, жесткие алгоритмы отсутствуют. Подбор и последовательность предъявления конкретных методик прежде всего зависит от гипотезы, проверяемой в процессе обследования, от его целей и задач. Однако следует иметь в виду, что в большинстве случаев нецелесообразно предлагать испытуемому для выполнения сразу все методики, направленные на исследование определенной психической функции (например, 5–6 методик для исследования памяти подряд). Лучше чередовать методики, направленные на диагностику разных психических процессов. Пусть испытуемый после выполнения одной из методик, направленных на исследование слухоречевой памяти, выполнит некоторые пробы акустического неречевого гнозиса, потом – пробы пространственного праксиса. После этого опять можно предложить задание, связанное с исследованием памяти. Кроме того, иногда целесообразно предъявлять методики, уровень сложности которых постепенно увеличивается.

Гуревич М. О., Озерецкий Н. И. Психомоторика: в 2 ч. – М.; Л.: Медгиз, 1930.

Зейгарник Б. В. Патопсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986.

Киященко Н. К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973.

Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 254–395.

Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973. Нейропсихологическая диагностика: в 2 ч. / Под ред. Е. Д. Хомской. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1994.

Нейропсихология детского возраста (альбом) / Под ред. А. В. Семенович. – М.: МПГУ, 1998.

Практикум по патопсихологии / Под ред. Б. В. Зейгарник, В. В. Николаевой, В. В. Лебединского. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987.

Пуанте А. Применение Луриевского подхода в США / Первая Международная конференция памяти А. Р. Лурия. Сб. докл. / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. – М.: Изд-во Моск. ун-та; РПО, 1998. С. 73–75.

Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий. – М.: Изд-во Моск. унта, 1978.

Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных (речь и интеллектуальная деятельность). – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Цветкова Л. С. Методика нейропсихологической диагностики детей. – М.: РПА, 1998.

Цветкова Л. С., Ахутина Т. В. О попытке стандартизации тестов А. Р. Лурия в США // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1981. № 12. С. 1877–1879.

Golden C. J. Manual for the Luria-Nebraska Neuropsychological Battery. – Los Angeles (CA): 1981.

Kimura D. Some effects of temporal lobe damage on auditory perception // Canada. J. Psychol. 1961. Vol. 15. P. 156–165.

Kimura D. The asymmetry of the human brain // Scientif. Amer. 1973. Vol. 228. P. 70–78.

Rey A. L’examen psychologique dans les cas d’encephalopathie traumatique // Archives de psychologie. 1941. Vol. 28. P. 286–340.

Osterrieth P. A. Le test de copie d’une figure complexe // Archives de psychologie. 1944. Vol. 30. P. 206–356.

Клиническая беседа – это широко применяемый в психологии метод исследования различных аспектов поведения и психологических особенностей человека в процессе вербальной коммуникации. Клиническая беседа является важным этапом диагностического обследования не только в нейропсихологии, но и в других областях клинической психологии (Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987; Карсон, Батчер, Минека, 2004).

Каковы цели клинической беседы в нейропсихологическом обследовании?

К основным целям клинической беседы можно отнести:

1. Установление контакта с больным (в том числе на эмоциональном уровне).

2. Информирование больного (естественно, в краткой форме и на доступном ему уровне) о характере обследования и его целях.

3. Выяснение жалоб больного, степени его ориентировки в собственном состоянии и критичности к имеющимся проявлениям заболевания.

4. Выяснение качества ориентировки в месте и времени.

5. Выявление мануальных предпочтений испытуемого.

6. Уже в клинической беседе можно заметить наличие нарушений понимания обращенной речи, речевой моторики, памяти, мимики и др. (Лурия, 1962).

Все это поможет формулировке первоначальной гипотезы, которая будет проверяться в ходе объективного исследования состояния ВПФ. Мы отмечали в главе 1, что клиническая беседа не обязательно должна предшествовать объективному исследованию. Она может разворачиваться параллельно ему и завершать его.

На какие особенности ориентировки больного в собственном состоянии следует обратить особое внимание?

Прежде всего нужно обратить внимание на то, высказывает ли больной самостоятельно какие-либо жалобы. Если не высказывает и при расспросах отрицает наличие трудностей или дефектов, это может свидетельствовать о присутствии симптомов анозогнозии (отсутствии критичности, адекватной оценки своего дефекта) или о попытке сокрытия (диссимуляции) имеющихся расстройств. В нейропсихологическом контексте особое внимание следует уделить проверке анозогнозии, поскольку ее проявления могут свидетельствовать об определенной латерализации и топике мозгового поражения. Это повлияет на определение первоначальной гипотезы исследования. Представим другую ситуацию – больной не высказывает жалобы самостоятельно, но отвечает на вопросы психолога. В этом случае следует думать о возможной инактивности больного в речевой сфере. Что касается фактического содержания жалоб, то нейропсихологу следует обратить особое внимание на жалобы по поводу сильных головных болей, головокружений, двоения в глазах, повышенной утомляемости, резкого ухудшения слуха или зрения, снижения памяти, моторной неловкости, тремора и др. Все эти жалобы с достаточно высокой степенью вероятности могут указывать на негативные отклонения в работе нервной системы. Еще один момент, который важно учитывать, – это критичность больного к собственному состоянию и к высказываемым жалобам, а также адекватная эмоциональная реакция на изменения психики и поведения, возникшие в связи с развитием болезни.

Какие вопросы следует задавать, чтобы оценить ориентировку во времени?

Можно попросить пациента назвать сегодняшний день недели, число, месяц, год. Следует подчеркнуть, что такие вопросы желательно впрямую задавать тем больным, у которых (по данным истории болезни) можно предполагать наличие выраженной дезориентировки во времени. Если мы предполагаем, что ориентировка во времени у больного сохранна или нарушена незначительно, то подобные прямые вопросы следует задавать осторожно или несколько переформулировать, поскольку вероятно, что они вызовут раздражение, обиду пациента. При этом следует помнить, что даже здоровые испытуемые могут в названии текущего числа допускать небольшую погрешность (+1–2 дня). Еще для исследования ориентировки во времени можно спросить больного, когда он поступил в клинику и сколько дней он в ней находится. Как правило, также задаются вопросы относительно некоторых значимых для пациента дат личной биографии. Об объективных способах оценки восприятия времени будет рассказано ниже в соответствующем разделе учебного пособия.