Обострение, определяющее начало активного периода болезни, происходит либо медленно, путем постепенного видоизменения симптоматики (с редукцией вегетативных и конверсионных расстройств и усилением нозофобий, приобретающих стойкий характер), либо в виде внезапной острой вспышки. В последнем случае больные, несмотря на предшествующий, подчас длительный, период ипохондрических жалоб, указывают не только день, но и час начала болезни[94]. Острая тревога за свое физическое существование, страх гибели, выступающие в комплексе с многообразными физическими сенсациями, вегетативными кризами и аффективными переживаниями, безраздельно овладевают сознанием больных. Они растеряны, не понимают, что с ними происходит, вызывают скорую помощь, требуют экстренных мер, повторных обследований и в большинстве случаев в конце концов попадают в больницу.
Тревожно-невротические проявления на первых этапах активного периода определяются боязнью какой-либо тяжелой болезни и ограничиваются, таким образом, кругом фобий и опасений ипохондрического содержания (кардиофобия, канцерофобия, опасения какой-либо редкой или нераспознанной инфекции). В одних случаях тема ипохондрических фобий постоянна, в других их содержание неизменно обновляется. Появляется навязчивая фиксация на всем, что может касаться предполагаемой болезни, с навязчивым самонаблюдением. Пациенты озабочены, мрачны, назойливы, обращаются к врачам с постоянными просьбами о проверке их физического состояния. Они целиком сконцентрированы на себе, «окружающим миром становится собственное тело»[95], тщательно регистрируют все соматические ощущения, читают медицинские книги и постоянно «выискивают» у себя соответствующие симптомы, причисляя к ним признаки малейшего недомогания (навязчивая ипохондрия)[96].
Во время периодических обострений, обычно связанных с наступлением очередной депрессивной фазы, появляются эпизоды тревоги, страх смерти с массивными вегетативными сдвигами (тахикардия, колебания артериального давления, диспноэ, гипергидроз). Больные в отчаянии уверяют, что чувствуют остановку сердца или прекращение дыхания.
В ряде случаев картина болезни приобретает черты истерической ипохондрии[97]. На высоте обострения у пациентов возникают образные представления сцен собственной агонии или похорон, появляются конверсионные расстройства, обнаруживающие подчас большое сходство с весьма сложной картиной того или иного соматического или неврологического заболевания. В поведении больных (их нервозности, жестах) есть черты демонстративности: их реакции преувеличены, театральны, гротескны. Они всячески демонстрируют тяжесть своего состояния, стремятся привлечь внимание к своим страданиям, требуют неотложных медицинских мер, подолгу не отпускают от себя родственников или больничный персонал.
По мере развития болезни видоизменяется и усложняется картина ипохондрии. Образные фобии, сопровождавшиеся аффектом страха, постепенно бледнеют, а навязчивые опасения приобретают новое содержание — опасение слабоумия, утраты работоспособности. Наряду с этим возникают и новые болезненные симптомы — сенестопатии.
Больные отмечают появление необычных ощущений, жжения в различных участках тела. Вместо клубка в горле возникает мучительное чувство «перегородки» средостения, астазия-абазия уступает место своеобразному ощущению «мления» и «свербения» в ногах. Однако в отличие от сенестопатической шизофрении в этих случаях сенестопатии выступают «лишь как отдельные ноты патологического концерта»[98], сочетаясь с полиморфными неврозоподобными, истеро-ипохондрическими и аффективными расстройствами (сенесто-ипохондрические состояния).
В периоде стабилизации процесса на первый план выступают психопатоподобные изменения: ригидность, эгоцентризм, черствость, рационализм, эмоциональное обеднение. Наряду с этим обнаруживаются снижение психической продуктивности, невыносливость к дополнительным, выходящим за рамки привычной активности нагрузкам. Задания, нарушающие установленный порядок, увеличивают потребность в отдыхе.
Ипохондрическая фиксация в периоде стабилизации, описанная некоторыми авторами в рамках ипохондрического развития постпроцессуальной личности[99], касается не только соматических ощущений, но распространяется и на психическую сферу. Однако на этом этапе преобладает не страх перед болезнью, а ставшее сверхценным стремление к ее преодолению. Наряду с ощущением соматического неблагополучия у больных появляется обостренное чувство собственной недостаточности, ущербности. Монотонно, в однообразных выражениях, бесконечно возвращаясь к одним и тем же ощущениям, они повторяют жалобы на бессонницу, слабость, быструю утомляемость, неспособность к умственной работе. Неукоснительно, с предельной скрупулезностью выполняют больные все медицинские назначения, не допускают никаких отклонений в проведении лечебных процедур. В некоторых случаях обнаруживается привязанность к медикаментам. Пациенты настойчиво добиваются назначения определенных препаратов, будучи убеждены, что они им помогают, и регулярно принимают эти средства в раз и навсегда установленных дозах. Попытки уменьшить количество лекарств сразу же приводят к жалобам на ухудшение общего самочувствия, усиление вялости и неприятных ощущений (ригидная ипохондрия, по А.Б. Смулевичу с соавт., 1979).
Одновременно с этим больные обнаруживают повышенную заботу о своем здоровье — разрабатывают целую систему мер, направленных на укрепление организма (режим питания, включающий специальные диеты и прием витаминов, физические упражнения, закаливание). Пациенты любыми способами стремятся добиться безупречного функционирования организма. Все объекты окружающей среды альтернативно делятся ими на вредные и полезные для здоровья (ипохондрия здоровья, по W. Jahrreis).
Сенестопатическая шизофрения. Шизофрении с преобладанием сенестопатических расстройств свойственна большая прогредиентность, чем ранее описанному варианту ипохондрической шизофрении (небредовой ипохондрии). При длительных сенестопатических состояниях наблюдаются более выраженные негативные проявления в виде нарастающей аутизации, эмоционального обеднения личности, снижения психической активности и продуктивности. Однако в связи с медленным развитием и неманифестным характером проявлений сенестопатическая шизофрения рассматривается в рамках малопрогредиентных форм.
В преморбиде больным сенестопатической шизофренией свойственна относительная простота личностной структуры: ригидность психики, косность взглядов, ограниченность интересов. Тяжеловесные, исполнительные, серьезные, без чувства юмора, они в отличие от больных ипохондрией лишены склонности к сомнениям, тревожной мнительности, их реакции на соматогенные и психогенные вредности не выражены.
Латентный период в большинстве случаев исчерпывается изолированными сенестоалгическими расстройствами[100], обнаруживающими определенное сходство с болями, обусловленными соматической или неврологической патологией (мигрени, артралгии и др.). Болевые сенсации в этом периоде многообразны: это колющие, стреляющие, режущие, тянущие, ноющие, сжимающие и распирающие, острые и тупые боли. В отличие от внешне сходных с ними симптомов неврологических и соматических заболеваний сенестопатии обычно не связаны с общими и местными физикальными и вегетативными симптомами, имеют иную локализацию. Сенестопатии возникают либо спонтанно, либо по миновании какого-либо соматического заболевания. Они имеют вид коротких острых приступов — от нескольких минут до нескольких дней или длительных затяжных состояний. Нередко сенестопатии наблюдаются в рамках стертых депрессивных фаз. В клинической картине таких депрессий но первый план выступают диффузные сенестопатические нарушения (чувство давления, тяжести) и боли в различных частях тела, нередко маскирующие аффективные расстройства[101].
