Утверждение, что поставленные диссидентам неправильные диагнозы являлись целенаправленной фальсификацией и следствием отсутствия строгих формализованных оценочных критериев, может показаться противоречивым: репрессии или ошибки? Однако это не так, поскольку отсутствие единых стандартизированных подходов к диагностике дает возможность для неправомерных и опасных разночтений, а это, в свою очередь, облегчает фальсификацию диагноза.
Основы расширенного толкования шизофрении (вялотекущей формы) были заложены трудами сотрудников школы профессора А.В. Снежневского.
Концепция этого известного московского психиатра о вялотекущей шизофрении с отсутствием явно выраженных симптомов и так называемой латентной шизофрении приводит к размытости и нечеткости границ психического заболевания, стиранию различий между нормой и патологией. Основные трудности заключались в оценке времени начала заболевания или проявления психических отклонений. При доминировании упрощенных критериев диагностики психическая временная дезадаптация трактовалась как патологическое состояние. Расширительная концепция шизофрении способствовала ошибочной диагностике этого заболевания, а при необходимости — обоснованию заведомо неправильного диагноза. С диагнозом шизофрения успешно конкурировал диагноз паранойяльное развитие личности.
Доминирующая установка диагностической школы А.В. Снежневского встречала сопротивление со стороны других психиатрических школ — ленинградской и киевской, а также отдельных психиатров, в частности Этилии Казанец, уволенной в 1979 г. из Института им. Сербского после публикации ее статьи о гипердиагностике шизофрении в западном психиатрическом журнале.
Практика показала, что из-за отсутствия единого методологического подхода постоянно наблюдается широкий диапазон диагностических и экспертных заключений. По данным Института судебной психиатрии, в 1922 г. психически больными и, следовательно, невменяемыми, были признаны 46,5 % прошедших СПЭК, а в 1935 г. удельный вес невменяемых составил только 3 %. Естественно, не могло быть и речи об исцелении 43 % больных. Просто констатация в 1935 г. невменяемости или временного расстройства психической деятельности, развивавшихся в результате применения пыток во время следствия, помешала бы массовым сталинским политическим процессам, начавшимся в СССР.
Изучение экспертных заключений, проведенное в 1989 г. Украинским филиалом ВНИИ им. Сербского, показало более стабильные данные. Невменяемость в среднем по Украине составляла 4,2 %, но по отдельным регионам колебалась от 2,7 % в Крыму до 4,2 % по Львовской области. Невменяемыми чаще всего признавались больные шизофренией, но вот диагностические расхождения были очень велики: от 53 % в Киевской СПЭК до 85,4 % в Крымской экспертизе. Поэтому, как бы несовершенны и условны ни были все классификации психических заболеваний, все равно — без точных стандартизированных диагностических критериев невозможно избежать расширенной диагностики. В «Руководстве по судебной психиатрии» под редакцией А.С. Дмитриева и Т.В. Клименко, вышедшем в Москве в 1998 г., идеи реформаторского содержания исключены из категории бредовых переживаний. Однако в непрерывнотекущей шизофрении по-прежнему выделяется вялотекущая шизофрения с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой (стр. 172–173).
С нашей точки зрения, строгий перечень необходимых формализованных критериев диагностики психических заболеваний предлагает МКБ-10. В этой классификации выделяется четыре группы четких и четыре группы менее отчетливых симптомов шизофрении. Для диагностики шизофрении необходимо как минимум наличие одного комплекса симптомов из основной группы или двух комплексов из дополнительной, с длительностью психотического эпизода со специфическими симптомами не менее месяца. Продромальные неспецифические симптомы, которые можно диагностировать только ретроспективно на фоне уже имеющихся типичных шизофренических проявлений, нужно относить к непсихотическому этапу болезни. МКБ-10 наиболее четко отражает динамику течения заболевания, уточнена характеристика типов течения заболевания и выделены: непрерывный тип течения; эпизодический с нарастающим или стабильным дефектом, либо ремитирующий; состояние ремиссии (полной).
Такой подход к диагностированию шизофрении особенно важен в условиях психотравмирующей судебно-следственной ситуации.
И опять приходится подчеркивать, что психиатр, а особенно — судебный психиатр, обязан разобраться в душевном мире каждого пациента, проанализировать все переживания с учетом социокультуральных, социально-экономических, политических, микросоциальных, возрастных, индивидуально-психологических особенностей, жизненных ситуаций, событий, переживаний и поведения личности, — чтобы дифференцировать неболезненные личностно-индивидуальные особенности и не принимать нестандартное мышление за болезнь.
Для избежания гипердиагностики психического заболевания на любой стадии судебно-следственного процесса и судебно-психиатрической экспертизы концептуальность должна стать обязательным принципом психолого-психиатрического анализа проблемных диагностических случаев.
К недобровольному лечению психически больных нельзя относиться только отрицательно, так как ряд психотических проявлений и некритичное отношение к своим переживаниям в некоторых случаях требуют обязательного направления на принудительное лечение. Недобровольная госпитализация, патернализм, вызванные наличием у больного клинической симптоматики, требуют от психиатра осторожности, чтобы не нарушались гражданские права пациента. 9 декабря 1976 года Генеральной Ассамблеей ООН была принята Декларация о защите всех граждан от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих человеческое достоинство видов обращения и наказания. Под пытками понимаются действия, причиняющие какому-либо лицу сильную боль или страдания, для того, чтобы получить информацию, признание, либо наказать его за совершенное действие или за действие, в совершении которого оно подозревается. Случаи, когда на принудительное лечение направляют психически здоровых либо лиц с психическими отклонениями, не требующими такого лечения, следует приравнивать к пыткам. Тотальный патернализм в психиатрической субкультуре объясняется профилактикой агрессивных действий психически больных и ведет к профилактической госпитализации, в том числе и недобровольной, к применению более сильных препаратов в завышенной дозе, продлению срока госпитализации и пребыванию на специализированном учете. Однако чрезмерные опасения, связанные с возможностью совершения больными общественно опасных действий (так же, как и гипердиагностика психических заболеваний), являются признаком профессиональной некомпетентности психиатров. Об этом свидетельствуют статистические исследования: вероятность совершения психически больными общественно опасных действий практически не отличается от вероятности несовершения таких действий (В.М. Шумаков, Г.С. Жуковский, 1973).
Судебные психиатры дают медицинские рекомендации относительно необходимости принудительного лечения, а проводят лечение клинические врачи, перед которыми возникает масса этических проблем. (Поскольку эта книга не является строго научным трактатом, мы не останавливаемся на проблемах общественно опасного поведения психически больных и прогнозировании возможности такого поведения; принудительного лечения в больницах общего типа, появившихся больницах с усиленным наблюдением и переданных в ведение Министерства здравоохранения больниц со строгим наблюдением.) Речь идет о правах больного на лечение и на отказ от него, об информированном согласии больного на лечение и госпитализацию. Эти проблемы стали обсуждаться в конце 80-90-х годов XX века в связи с усилением движения за гражданские права личности и с утратой психиатрии своей автономности. Они могут разрешиться только если роль судопроизводства будет возрастать и квалифицированные юристы займутся формированием действенной защиты прав пациентов. Особенно это касается обоснованности и законности принудительного лечения. Несмотря на то, что процедура согласования с юридическими органами вопросов, касающихся принудительного лечения, громоздка, другого пути нет.
